宝石CT阴茎海绵体造影及三维重建在静脉性勃起功能障碍中的诊疗价值

向朝杰 陈 鑫 张士龙 朱晓博 陈国晓 刘利杰 郭一璞 张祥生*

1.新乡医学院 河南省人民医院（河南新乡 453000）；2.河南省人民医院 男科与能量医学科（河南郑州 450003）

勃起功能障碍是指男性阴茎不能达到或维持足够的勃起以获得满意的性生活，病程在3个月以上[1]。据统计，目前全球约20%的成年男性患有ED，血管性ED占25%～78%，研究预测至2025年，全世界患有ED的男性可达3.22亿[2]。目前，静脉性ED已经被越来越多的人所关注，诊断的方法并无统一的标准，主要有体格检查、问卷调查、实验室一般检测和特殊的设备检测，特殊检查有阴茎彩色双功能多普勒超声检查（color doppler duplex ultrasound,CDDU）和（DR）阴茎海绵体造影，但海绵体DR造影因骨盆的影响导致图像效果不佳和步骤繁琐等原因，现已有被CT造影取代之势。将CT造影用于静脉性ED的诊断，这对静脉性ED分度和明确病变血管有着很大的优越性，本文旨在评估茎茎海绵体CT造影在静脉性ED诊断与治疗中的作用。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年4月至2018年6月，经病史评估、心理测评、阴茎诱发电位检查、阴茎硬度测量仪（Rigsacn)、CDDU，血清激素水平检测检查怀疑静脉性ED患者126例。通过宝石CT阴茎海绵体造影结果协助诊断静脉性ED 105例，年龄25～48岁，平均年龄38.6岁；病程6个月～5年，平均2.5年。排除标准：（1）病史和心理评估，排除合并有焦虑、抑郁、及心理疾病；（2）血清睾酮水平偏低，提示内分泌性ED者；（3）阴茎诱发神经电位检查异常，提示神经性ED者；（4）CDDU检查海绵体动脉直径＜0.7mm，收缩期最大血流速度（PSV）＜30cm/s，提示动脉性ED者。

二、方法

对105例患者行CT下阴茎海绵体造影，患者检查前均行造影剂皮试试验。取仰卧位，会阴部常规消毒后，在阴茎中部背外侧穿刺注入血管活性药物罂粟碱30～60 mg使阴茎勃起，观察10min，待阴茎勃起至III级硬度以上，期间可按压刺激阴茎根部和阴茎头使阴茎充分勃起。通过7号针头将对比剂以3～4mL/s的速率注入阴茎背外侧海绵体，为避免不同程度的假性静脉漏，扫描时间选择在阴茎完全勃起或III级硬度以上时进行。将造影剂通过一侧海绵体匀速推入，在推入20mL、40mL、60mL时分别在宝石CT下快速扫描一次。检查完毕用碘伏溶液消毒穿刺点后用纱布及自黏性绷带加压包扎。然后对所得影像数据进行多角度重建，清楚显示阴茎海绵体静脉漏部位及程度。

结 果

通过阴茎海绵体造影的105例患者，未显示静脉漏者21例，背浅静脉漏10例。背深静脉漏26例，脚静脉漏2例，混合型静脉漏38例，海绵体静脉漏6例，间静脉漏2例（图1、图2、图3、图4分别为正常阴茎海绵体显影，轻度、中度、重度阴茎海绵体漏）。联合Rigiscan、CDDU等检查和阴茎海绵体CT造影结果的综合评估，适合保守治疗的患者可行口服药物或与低能量冲击波、盆地磁疗、阴茎负压助勃等物理治疗共同应用，治疗效果差和造影结果显示较重患者可选择手术治疗。根据静脉漏的位置可以行背深静脉结扎术和背深及背浅静脉结扎术等术式。对于脚静脉漏、混合性静脉漏这些位置不适合开放手术的患者，行损伤较小的阴茎海绵体静脉漏介入栓塞术。通过CT阴茎海绵体造影图像显示：105例患者均有不同程度的阴茎海绵体静脉漏，根据每个患者不同的静脉漏类型，制定个性化治疗方案，82例采取保守治疗患者，治疗前和治疗后1～6个月随访勃起硬度均有不同程度提升。23例保守治疗无效患者采取手术治疗，10例行阴茎海绵体静脉漏介入栓塞术，13例阴茎背深静脉结扎术。术后3个月随访，行阴茎海绵体静脉漏介入栓塞术10例患者，7例患者阴茎勃起充分，2例勃起硬度稍差，1例治疗无效。13例行阴茎背深静脉结扎术患者，8例勃起硬度较前有明显改善，5例勃起硬度无明显改变。有效率为62%。23例手术治疗ED患者的总体有效率为74%。

一、CT阴茎海绵体造影

讨 论

图1 正常阴茎海绵体显影

图2 轻度阴茎海绵体静脉漏

图3 中度阴茎海绵体静脉漏

心血管疾病、糖尿病、高脂血症、吸烟、大的外伤和手术或放疗等均可导致静脉性ED。阴茎勃起是一个复杂的过程，它需要神经系统、内分泌系统与血管和阴茎海绵体组织的高度协调配合[3]。这些包括阴茎动脉的充盈、小梁平滑肌的舒张、海绵体静脉闭塞机制。阴茎的图4 重度阴茎海绵体静脉漏勃起和松弛状态都是包括启动和维持阶段的转换，当平滑肌收缩时，阴茎保持松弛状态。而平滑肌收缩受肾上腺素能（去甲肾上腺素）控制，内源肌源性控制和内皮源性收缩因子的组合调节。在性刺激时，一氧化氮（NO）从非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经纤维释放并且乙酰胆碱从副交感神经胆碱能神经纤维释放后发生勃起。随后的信号通路的结果是增加环GMP（cGMP）浓度，降低细胞内Ca2+水平随后导致平滑肌细胞松弛[4]。当平滑肌放松时，血液就能够迅速填充阴茎海绵体中的腔隙，导致静脉的压迫，从而阻断血液流出。性兴奋时，海绵体内血液充盈引起压力增高，而维持阴茎海绵体充盈膨胀取决于白膜的静脉闭塞功能，所以白膜的静脉闭塞功能障碍、海绵体平滑肌舒张能力减弱、海绵体纤维化等病理变化就会导致静脉性ED[5]。勃起减少或缺如使得阴莲海绵体内处于低氧状态，导致海绵体组织细胞凋亡、海绵体纤维化，并且最终引起海绵体静脉漏，而静脉漏是静脉性ED的常见原因之一[6]。阴茎海绵体血管造影检查被认为是诊断静脉性ED的金标准[7]。传统DR造影有着许多缺陷：（1）图像质量较差，因为骨盆等部位的影响还无法全部展现出来，对于那些病变较轻的静脉性ED患者，甚至可能无法发现[8]；（2）步骤复杂，需要患者在过程中变换不同的体位以显示阴茎的血管情况。这就可能造成海绵体内针头移位，影响显示效果；（3）DR检查的辐射也是不可忽视的一项，检查时间越久就让病人受到的损伤更大[9]。宝石CT行阴茎海绵体造影，对静脉性ED诊断的初步体会如下：（1）宝石CT可以清晰的显示阴茎海绵体及全部异常引流静脉，对病变部位的定位准确，通过后期的三维成像处理更是能将阴茎海绵体与病变血管的关系立体的展示出来[10]；（2）患者在一个体位下通过单次扫描就可以完成全部部位的检查，减少了患者在辐射下的暴露时间；（3）CT下的阴茎海绵体造影所需要的辐射剂量少，降低了诱发肾病等不良反应发生率。

阴茎的静脉主要有3组，即：阴茎背深静脉、阴茎背浅静脉以及起源于阴茎海绵体脚端的深静脉，其中阴茎背深静脉是主要的引流静脉。但是在实际操作中根据异常静脉的引流途径分为背深静脉漏、背浅静脉漏、脚静脉漏、间静脉漏、海绵体静脉漏及混合型静脉漏,而以阴茎背深静脉为主的静脉漏已经得到国内外学者的公认[11,12]。症状较重的静脉性ED患者也可以选择手术治疗。传统的开放手术方式多采取深静脉结扎、切除、阴茎脚折叠等，但仅适用于那些阴茎的动脉供血良好，而静脉关闭障碍的患者。开放性术式的远期效果并不尽如人意，并且有因手术创伤而症状加重的可能[13,14]，为此人们就探究损伤较小的手术方式，如静脉栓塞治疗，它可使静脉闭塞，减少静脉回流而使阴茎达到勃起。

基于此，对经CT阴茎海绵体造影评估为重度静脉漏且一、二线治疗无效的10例患者行介入栓塞术治疗。在CT阴茎海绵体造影清楚的定位病变区域后，我们采用介入DSA造影，同时通过穿刺针从阴茎海绵体推注造影剂动态观察证实异常静脉漏的血管，逐一进行栓塞。通过闭塞异常病变静脉，增加静脉回流阻力，进而提高阴茎勃起硬度。对于在传统手术中受限于骨盆及病变血管位置较深难以达到的位置以及容易漏掉的细小的静脉漏和交通支也可以被栓塞，减少侧支循环的机会，同时还可以栓塞前列腺静脉丛、阴部内静脉、膀胱下静脉丛，对阴茎海绵体深静脉网多处阻断。与传统外科手术相比，具有操作简便、创伤性小，不受血管位置的限制，对于深部血管可避免漏掉。可见阴茎海绵体CT造影能够很好的知道临床治疗，并且通过手术治疗后患者已取得了不错的临床效果。

之前有文献报道阴茎海绵体CT造影的初步临床观察[15]。本文的研究例数增多，且结合正在进行联合静脉介入栓塞治疗可以为静脉性ED提供一种新的更微创的治疗选择。综上所述，宝石CT下的阴茎海绵体扫描能将早期的微小病变清晰立体的表现出来，这就能为静脉性ED的早发现、早诊断和早治疗提供依据，也可以作为评判治疗效果的重要随访工具。