显微外科和腹腔镜手术治疗精索静脉曲线疗效及安全性meta分析

牟 倩 王思达 杨 竣 李明超 王 涛 王少刚 刘继红 蓝儒竹

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（武汉 430030）；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科研究所

精索静脉曲张（varicocele,VC）在正常男性人群中的患病率为10%～15%，约有2%～14%的精索静脉曲张患者伴有阴囊疼痛或不适感[1]，经保守治疗改善不明显建议行手术治疗[2]，目前外科临床上治疗VC有多种方式，但各有利弊[3]。手术方式分为开放术式和微创术式，其中微创术式包括介入栓塞、经腹腔镜及显微外科手术甚至机器人手术[4]。国内多采用腹膜后集束结扎精索血管即Palomo术式（开放或腹腔镜手术），显微精索静脉结扎术（microscopic varicocelectomy，MV）以能更彻底结扎曲张静脉并保留睾丸动脉和淋巴管，具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，近年来越来越受到重视[5]。有学者做关于显微镜与腹腔镜治疗精索静脉曲张疗效与安全性分析[6，7]，但未提及术后阴囊疼痛缓解疗效；也有学者做关于精索静脉曲张所致阴囊疼痛经手术治疗缓解的影响因素分析[1]，但纳入研究大多为回顾性队列研究，且异质性太大。本研究旨在对经显微镜与腹腔镜治疗精索静脉曲张术后阴囊疼痛缓解的疗效与安全性进行系统评价，对公开发表相关文献进行meta分析，比较两种手术方法的疗效，以期为临床应用提供最佳证据。

材料和方法

1、检索策略

以 “microsurgical varicocelectomy”，“laparoscopic varicocelectomy”， “painful varicocele”， “varicocelectomy”，“scrotal pain”, “testicular pain”，“显微镜下精索静脉结扎术”、“腹腔镜下精索静脉结扎术”、“精索静脉结扎术”、“阴囊疼痛”、“睾丸疼痛”，以自由词和主题词自由组合在 PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of science、维普数据库 (VIP)、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data）数据库进行检索（建库至2018年11月），对检索得到的文献通过进一步查阅其参考文献扩大检索范围，尽可能地查询出全部相关文献。

2、文献纳入标准

（1）患有左侧或双侧精索静脉曲张，具有手术指征的患者；（2）显微镜下精索静脉结扎术和腹腔镜下精索静脉结扎术；（3）有术后阴囊疼痛缓解例数、手术时间、住院恢复时间、术后阴囊水肿例数、精索静脉曲张复发例数。

3、文献排除标准（符合一项则排除）

（1）综述、病例报道、动物实验、非临床研究；（2）无阴囊疼痛缓解例数的研究，随访时间短于3个月的研究；（3）仅为单纯开放手术、单纯腹腔镜手术和单纯显微镜手术的研究，重复发表的研究。

4、数据提取

两名分析者独立进行数据统计，意见不一致时通过讨论和向专家咨询解决。对缺乏的资料通过与作者联系予以补充。

5、文献质量评价

纳入的随机对照研究按Jadad量表[8]质量评分标准进行质量评价，0～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。纳入的非随机对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表[9](the Newcastle-OttawaScale，NOS)进行质量评价，0～5颗星为低质量研究，6～9颗星为高质量研究。

6、统计学分析

采用Cochrane协作网提供的Revman5.3统计学软件进行统计学分析。二分类变量采用风险比(risk ratio，RR)其 95% 的可信区间(confidence interval，CI)表示。 针对连续型变量，若纳入结局指标采用相同的测量方法或单位完全相同，则选择加权均数差进行分析(weighted mean difference，WMD)，若纳入结局指标采用不同的测量方法或单位，则选用标准化数差 (standardized mean difference，SMD)进行分析。各研究的异质性定性分析采用 RR 的 Cochrane Q 检验(χ2)，若(P≥0.1，I2＜50%)表示研究间无统计学异质性，适合采用固定效应模型分析；相反，若(P＜0.1，I2＞50%)表示研究间存在异质性，需要进一步分析并依据具体情况进行校正，可采用逐一剔除文献法对所纳入研究进行敏感性分析。对文献中发表偏倚的评估，因本研究纳入研究文献数量少于10篇，故未做漏斗图用来评价发表偏倚[10]。meta分析的结果通过森林图中相关图形以及P值等来判断合并后的效应量是否具有统计学差异。

结 果

1、文献检索结果与质量评价

检索策略以PubMed为例：#1:microsurgical varicocelectomy；#2:laparoscopic varicocelectomy；#3:varicocelectomy；#4:painful varicocele；#5:scrotal pain；#6：testicular pain；#7：#1 AND#2；#8:#4 OR#5 OR#6；#9:#3 OR#7；#10:#8 AND#9。根据纳入和排除标准，最终纳入7个研究[11-17]，包含753例患者资料,经显微镜治疗352例，经腹腔镜治疗401例。文献筛选具体流程图见图1。纳入的3篇随机对照研究具体评分见表1；纳入的5篇非随机对照研究具体评分见表2。纳入研究的基本特征见表3。

表1 纳入随机对照研究的质量评价表

表2 纳入非随机对照研究的质量评价表

图1 文献筛选及纳入流程图

表3 纳入研究基本特征

2、经显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术术后阴囊疼痛缓解结果的meta分析

图2

7项研究[11-17]比较了术后阴囊疼痛的缓解例数。Meta分析结果：7个研究异质性检验Chi2=2.85,P=0.83,I2=0%，故采用固定效应模型。合并效应量OR值=5.05，合并效应量 OR 的 95%CI= （1.98，12.84），Z 值 =3.40，P=0.0007，说明显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术术后阴囊疼痛缓解有明显统计学意义，见图2。

3、经显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术手术时间的meta分析

图3

4个研究[12,14,16,17]比较了两种手术方式的手术时间。Meta分析结果：异质性检验 （test for heterogeneity）Chi2=148.21，P＜0.00001,I2=98%，纳入的4个研究异质性检验 Chi2=148.21，P＜0.00001,I2=98%，异质性较大，故而采用随机效应模型对数据进行分析，合并后结果为：WMD=21.20，95%CI(10.02，32.38），Z 值 =3.72，P=0.0002。说明显微镜与腹腔镜两种不同术式的手术耗时差异具有统计学意义，见图3。

敏感性分析：采用逐一剔除文献法进行敏感性分析，敏感性分析前后整体结果无明显变化，提示以上合并结果稳定性较高，较为可靠。

4、经显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术住院恢复时间的meta分析

图4

4个研究[13,14,16,17]比较了两种手术方式的住院恢复时间。Meta分析结果：异质性检验（test for heterogeneity）Chi2=22.51，P＜0.0001,I2=87%。纳入的4个研究具有显著异质性，采用逐一剔除文献法进行敏感性分析，经剔除研究唐启胜[13]后，I2由87%变为42%，故而采用固定效应模型对剩余3篇文献进行合并。合并效应量WMD=-0.20，95%CI(-0.33，-0.07)， Z 值 =2.95，P=0.003，说明两种手术方式的术后住院恢复时间有统计学意义，见图4。

5、经显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术术后阴囊水肿的meta分析

图5

5个研究[12,14-17]比较了两种手术方式的住院恢复时间。Meta分析结果：纳入的7个研究异质性不显著（异质性检验Chi2=6.52，P=0.16，I2=39%），合并效应量OR采用固定效应模型。OR 值 =0.24，95%CI=（0.09，0.63），Z值=2.91，P=0.004，说明显微镜与腹腔镜两种不同术式的术后阴囊水肿具有统计学意义，见图5。

6、经显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术术后精索静脉曲张复发的meta分析

图6

7个研究[11-17]比较了两种手术方式术后精索静脉曲张复发情况。Meta分析结果：纳入的7个研究具有同质性，（异质性检验 Chi2=1.62，P=0.81，I2=0%）， 故采用固定效应模型。OR 值 =0.15， 95%CI= （0.06，0.42），Z 值=3.64，P=0.0003，说明显微镜与腹腔镜两种不同术式的术后精索静脉曲张复发有统计学意义，见图6。

讨 论

目前普遍认为精索静脉曲张在无明确致痛病因时，应建议患者先行保守治疗，如:阴囊托举，止痛药或休息等[18-20]。在很多研究中，患者经保守治疗后疼痛都得到了缓解[21,22]，表明保守治疗的一定地位。精索静脉曲张的阴囊疼痛绝非单一的手术治疗所能缓解，很多文献表明更好病人的选择，把握良好的手术指征，是至关重要的[21]。

关于精索静脉曲张的疼痛缓解因素，有学者认为更多的结扎静脉、术前更大的疼痛评分以及疼痛的持续时间可能影响阴囊疼痛的缓解[22]，有学者认为只有术前的疼痛持续时间是阴囊疼痛的缓解因素[18,23]，也有学者做了荟萃分析认为显微外科手术较腹腔镜手术，经腹股沟入路较经高位、经腹股沟下入路结扎，可能是目前精索静脉曲张所致阴囊疼痛经手术治疗缓解更为有效的影响因素[1]，但纳入研究大多为回顾性研究，关于手术方式的森林图中纳入实验组和对照组数据也有差异，且异质性太大，并不能准确说明问题，如在soylemez2012文献中只纳入了单纯疼痛为主诉的病人，而在lv2016文献中纳入了全部病人。另外，也有学者对术后早期的疼痛评分以及恢复活动时间的研究，结果表明腹腔镜比显微镜更有优势[12]。

荟萃分析能够利用定量的方式将多个单中心研究数据进行合并，从而提高结论的可靠性，最终取得解决问题的最佳证据[24]。我们研究表明MV治疗精索静脉曲张对术后阴囊疼痛的缓解比LV更佳；MV手术时间比LV长；MV术后住院恢复时间比LV时间短；MV术后阴囊水肿、精索静脉曲张复发比LV明显减少。显微外科手术较腹腔镜手术对精索静脉曲张术后阴囊疼痛缓解更为有效、安全性更高，这在一定程度上验证了目前的学术观点，虽然疼痛缓解影响因素众多，但这也给了我们一点小的提示，对医患沟通及治疗方式的选择有一定指导意义。

文献异质性是影响研究结果的重要因素，对于手术时间上异质性较大，各组间P值差异较大，综合分析不同研究施术者不同，研究间隔时间较长，术式改进和不同术者之间的经验、技术水平成熟度之间的差异可能影响手术时间。由于本系统评价纳入研究数量较少，其论证强度受到限制，有必要进行更远期的疗效观察、更多大样本和高质量的随机对照研究。