蠲痹汤加减治疗类风湿性关节炎的Meta分析

朱朝霞 范宏元

摘要：目的：系统评价蠲痹汤治疗RA的临床疗效。方法：计算机检索数据库Pub Med、EMbase、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）及万方数据库（WANFANG），以蠲痹汤加减治疗RA的临床随机对照试验（RCT）为研究对象，检索时间为建库至2019年1月。通过两位研究员独立筛选文献，提取文献资料及评估偏倚风险并采用Rev Man5.3 软件对数据进行分析。结果：共纳入12个RCT研究，总样本量为1025例，其中试验组516例，对照组509例。Meta 分析结果显示：蠲痹汤加减治疗RA的有效率优于常规西药治疗 [RR=1.25，95%CI（1.18，1.32），P<0.00001]，且蠲痹汤加减在关节肿胀指数[WMD=-2.27，95%CI（-3.26，-1.28），P<0.00001]、晨僵时间 [WMD=-1.71，95%CI（-3.33，-0.10），P=0.04]、ESR [WMD=-2.88，95%CI（-14.59，8.83），P=0.63]、CRP [WMD=-1.85，95%CI（-9.34，5.64），P=0.63]等指标改善均优于常规西药。纳入的研究有2个提及不良反应。结论：蠲痹汤加减治疗RA较常规西药疗效更优，但现有临床研究存在数量少，质量低等问题的限制，需要开展更多高质量，大样本，多中心的临床随机双盲研究验证。

关键词：蠲痹汤加减，类风湿性关节炎，Meta分析

【中图分类号】R684.3    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-043-04

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种对称性、慢性、进行性多关节炎，是以关节滑囊慢性炎症为特征的自身免疫性疾病^[1]。其发病机理多为关节滑囊的炎症、细胞浸润、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节结构破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。临床表现为关节疼痛、关节肿胀、晨僵、关节畸形与功能障碍等。因此能够早期、有效地控制RA的病情发展具有重大意义^[1]。目前西医主要以非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等药物治疗，但治疗效果欠佳且副作用大^[2]。祖国医学在治疗此病积累了大量的临床经验，中医药从整体观出发，辨证论治，对治疗RA有着独特的优势，具有多层次、多靶点、减轻毒副作用的特点^[3-4]。本病属于中医“痹证”范畴，因风寒湿三气杂至合而为痹，加之患者年老脏腑虚衰，肾气不足，久痹不愈，正虚邪恋，络脉痹阻，筋痹不已。蠲痹汤出自清·程钟龄《医学心悟》，有祛风除湿、蠲痹止痛之效，主治风寒湿痹证。本研究拟通过Meta分析比较蠲痹汤治疗RA的有效性及安全性，以期为今后的临床治疗提供循证医学依据。

1资料与方法

检索策略  计算机检索数据库 Pub Med、EMbase、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）及万方数据库（WANFANG），检索时间为数据库建立至2019年1月，搜集蠲痹汤加减治疗RA的随机对照试验（RCT）。采用主题词结合自由词检索方式，中文检索词包括为“蠲痹汤”、“蠲痹煎”、“类风湿性关节炎”、“随机对照试验”等） ;英文检索词包括“Juanbi decoction ”、“Juanbi fried”、“rheumatoid  arthritis”、“randomized controlled trial”。

1.2纳入标准

①文献类型：随机对照试验（Ran-domized ControlledTrials，RCTs），有无盲法均可;②试验对象：所有受试对象均符合类风湿性关节炎的诊断，不限年龄、性别;③干预措施：治疗组采用蠲痹汤加减，配合或不配合常规西医治疗，对照组采用单纯使用与试验组相对应的西医治疗;④结局指标：主要指标为总有效率（包括痊愈、临床控制、显效，余则归为无效），次要指标为关节肿胀指数、关节疼痛程度、晨僵时间、C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）等。

1.3排除标准

①研究资料不完整，无各指标的原始数值，无法提取数据统计分析的文献;②同一试验或数据重复发表的文献;机制研究，经验总结，个案报道，综述等非 RCT 文献;③动物实验研究文献。

1.4文献筛选 由两名研究员各自独立阅读被检出文献的题目及摘要，根据纳入标准和排除标准对明显不符要求的文献予以剔除，对其余文献进一步详细阅读后判断是否纳入本次研究。

1.5资料提取 由两名研究员根据研究内容的需要制定表格明确提取目标后，独立提取相应资料，提取完成后二者交叉核对，意见发生分歧时请教专家讨论裁定。

1.6质量评价 采用 Cochrane 协作网推荐的 RCT 偏倚风险工具对所有纳入文献进行偏倚风险评价。

1.7统计学方法  使用 Rev Man5.3 软件对纳入的文献进行Meta分析，根据纳入数据的不同性质采用不同的分析方式，其中二分类数据使用RR描述，连续变量类数据使用MD描述。二者均以95% 置信区间（confidenceinterval，CI）表示，P<0.05 时认为二者的比较具有统计学意义。本研究异质性检验，假设 I²的显著性水平为 50%，当 I²≤ 50% 时提示研究结果的

异质性较小，故使用固定效应模型分析，I²>50% 時则提示研究结果存在异质性，采用随机效应模型合并结果。

2.1文献检索结果   共检索到相关文献75篇，其中经两名研究员通过相关文献筛选流程剔除后，最终纳入12^[5-16]篇文献。文献筛选流程及结果见图 1。

2.2纳入文献的基本特征  纳入研究文献的基本特征见表1。

2.3纳入文献质量评价  纳入研究文献的质量评价见表2。

2.4纳入研究文献的偏倚风险评价   使用 Cochrane 协作网提供的的“RCT 偏倚风险评估”工具对纳入文献进行分析，7^{[5-7，9，11，14，16]}篇文献描述了具体的随机方法，且1^[7]篇文献的随机方法存在可控性，其余文献仅提及随机分配，并未明确指出随机方法，12篇文献均均未提及分配隐藏方法、盲法及失访，具体风险偏倚评价结果见图2。

差异有统计学意义[RR=1.25，95%CI（1.18，1.32），P<0.00001]（见图 3），提示蠲痹汤加减治疗RA的有效率优于常规西药治疗。同时采用漏斗图分析显示其分布较对称（见图4），说明发表偏倚较小，结果可信度高。

3.2两组关节肿胀指数比较  5^{[10-11，14-16]}篇文献以关节肿胀指数作为结局指标，共纳入患者318例，其中治疗组160例，对照组158例。Meta结果显示：纳入研究存在异质性（P<0.00001，I²=94%），故使用随机效应模型，合并效应值 [WMD=-2.27，95%CI（-3.26，-1.28），P<0.00001]，差异性具有统计学意义，说明试验组相较于对照组在改善关节肿胀指数上更有优势。（见图5）

3.3晨僵时间比较   共有6^{[7，10-11，14-16]}篇文献对晨僵时间比较，共纳入患者479例，其中治疗组241例，对照组238例。纳入研究有异质性（P<0.00001，I²=100%），故采用随机效应模型，合并效应值 [WMD=-1.71，95%CI（-3.33，-0.10），P=0.04]，差异有统计学意义，说明试验组在改善晨僵时间方面优于对照组。（见图6）

3.4 ESR比较  共有7^{[5-6，9-11，15-16]}篇文献对ESR进行比较，共纳入患者671例，其中治疗组337例，对照组334例。纳入研究有异质性（P<0.00001，I²=100%），故采用随机效应模型，合并效应值 [WMD=-2.88，95%CI（-14.59，8.83），P=0.63]，差异有统计学意义，说明试验组在改善ESR方面优于对照组。（见图7）

3.5CRP比较  共有6^{[5-6，9，11，15-16]}篇文献对CRP进行比较，共纳入患者613例，其中治疗组307例，对照组306例。纳入研究有异质性（P<0.00001，I²=100%），故采用随机效应模型，合并效应值 [WMD=-1.85，95%CI（-9.34，5.64），P=0.63]，差异有统计学意义，说明试验组在改善CRP方面优于对照组。（见图8）

4 安全性分析

2篇文献描述了不良反应的发生情况，二组均以消化道症状为主要表现，其中试验组消化道反应共3例，皮损1例，肝功能受损1例;对照组消化道反应10例，皮损2例，肝功能受损2例。2组在对症治疗后均缓解，未影响后续治疗及随访。

5 讨论

本研究证实了蠲痹汤加减治疗RA的总有效率，临床症状如关节肿胀指数、关节疼痛程度、晨僵时间;实验室指标如ESR、CRP、RF方面改善均优于单纯西药治疗。在不良反应方面，对照组的消化道反应发生率均明显高于试验组，说明蠲痹汤加减治疗RA的安全性高于西药治疗。但从文献评价质量上来看，本研究有一定的局限性。本研究中仅有7篇提及随机方法，12篇均未提及盲法，且均未详细描述分配隐藏方案，故不排除研究数据在选择、实施、测量、失访等方面存在偏倚可能。且本文纳入RCT的文献仅12篇，临床数量少。因此，在今后还需大样本、多中心、高质量的临床试验研究，为RA的临床治疗提供更多依据。

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