张吕夫痰瘀同治汗病的验案举隅

【摘  要】汗病是各年龄段、多种疾病中均可见到的一种常见症状。张吕夫主任使用痰瘀同治的方法治疗该病获得较好的疗效。本文通过分析张吕夫主任的经验方，旨在学习与分享其治疗汗病的经验。

【关键词】张吕夫;痰瘀同治;汗病;验案

【中图分类号】R47      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）06-0002-02

【Abstract】Hidrotopathicis a common symptom that can be seen in various age groups and multiple disease。Director Lvfu Zhang use the method of treating phlegm and blood stasis together to treat the disease obtains better curative effect。This chaoter through analysis the empirical formulas of Director Lvfu Zhang，To learn and share experinces in the treatment of hidrotopathic。

【Keywords】Lvfu Zhang;improve blood circulation and disperse stasis;clearing Heat and eliminating Dampness;Hidrotopathic;proved cases

汗病有自汗、盜汗之分，本文着重论述盗汗，盗汗是中医的一个病证名，是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病征。中医对盗汗很早就有比较深刻的认识，在春秋战国时期成书的《黄帝内经》中称为“寝汗”， 通俗而言，是指人入睡后出汗，睡醒后汗止的情况。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》云：“盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之”。到了汉代，张仲景在《金匮要略》一书中，形象地用“盗汗”来命名人们在睡梦中出汗这种病症。自此以后，历代医家均沿用此名。

张吕夫主任，北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师，从事临床工作60余年，临证经验丰富。在治疗汗症方面，张主任认为本病一部分由于阴虚、血虚、血热、阳虚所致、还有一部分属于湿热痰瘀互结所致，临床治疗时应辨证施治。

1  古代文献研究

盗汗，多归于阴虚，如《医学心悟·自汗盗汗》言：“其盗汗症，伤寒邪客少阳则有之，外此悉数阴虚”。又《医学正传·汗证》：“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”我在和张吕夫主任跟师出诊中发现，盗汗又非全是阴虚，有部分病人采用滋阴方法治疗后，症状非但没有缓解，还出现了加重或其他不适症状。张景岳《景岳全书·汗证》曾说： “ 不得谓盗汗必属阴虚也”，“盗汗亦多阳虚也”。王清任之《医林改错》中有谓：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。所以，如果辨证不准，很易错治。

2  病因病机

《黄帝内经》中指出：“阳加于阴谓之汗”。从汗出的内在机制来看，张仲景指出汗出是受营卫二气相互影响且不断彼此作用的结果。肾主五液，入心为汗。汗为心之液，由精气所化生，不可过泄。气是一种至精至微的物质，是构成自然万物的原始材料。精是精微的能够运动变化的气，是形成天地万物和人类的精微物质。人的生命机能来源于人的形体，人的形体又依靠摄取自然界的一定物质才能生存。先天之精气来源于父母生殖之精，后天之精气分为天气和谷气，天气依赖肺的呼吸功能进入人体，谷气是饮食物中的营养物质，依靠胃的腐熟，脾的运化，将饮食物的阴阳成分化生为能被人体利用的水谷精微。脾的主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。脾运化水谷、运化水液的作用，若脾的运化功能减退，水液不能布散而停滞体内，就可产生湿、痰、饮等病理产物，或发为水肿。这就是我们所说的脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。水湿痰饮同源而异流，分之为四，合则为一，均是人体的津液在输布和排泄过程中发生障碍，停留于体内而形成的病理产物。湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。水湿停滞，痰饮内生，阻滞气机，可形成瘀;而瘀血内阻亦可影响津液的代谢而形成水湿、痰饮，所谓“血不利则为水”是也。脾属太阴，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。水湿痰饮瘀既是病理产物又是致病因素，这些病理产物多属阴邪，易困于脾土，导致脾的功能减退。在五行关系中，土生金，脾主四肢、肌肉，肺在体合皮，若脾的功能减弱，母病及子，则肺的功能减退，肺宣发卫气，控制汗孔开合功能减弱，导致汗出异常。

3 经验方分析

血府三仁汤是张主任临床使用频率非常高的一个方剂，它是由血府逐瘀汤和三仁汤加减化裁而成，其组成为：桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、苦杏仁、豆蔻、生薏苡仁、厚朴、法半夏、滑石、淡竹叶、甘草。

血府逐瘀汤，出自《医林改错》：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”本方具有活血化瘀，行气止痛之功效。主治胸中血瘀证。三仁汤，出自《温病条辨》卷1：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤具有宣畅气机，清利湿热之功效。主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。全方一共十八味药，其中归肝经的有8味药物，归胃经的有8味，归脾经的有7味，归肺经的有7味，归心经的有6味，归大肠经的有3味，归肾经的有2味，归小肠经的有1味，归膀胱经有1味。从药物归经上看，五脏六腑中脏均有涉及，腑包含了胃、大肠、小肠经，说明本方治疗范围极广，适用于痰瘀互结，气机升降失司所致各种疾病。再从五行上看，木、火、土、金、水均有覆盖，侧重点在肝、胃，也就是木土两方面，在中医基础理论中，肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用一是调畅气机，及调节气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系。因此，肝脏的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利。

二是促进消化吸收。脾主運化，胃主受纳，肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用，是通过协调脾胃协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。脾升胃降构成了脾胃的消化运动，肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件肝属木，脾属土，土得木而达。《血证论.脏腑病机论》：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”。

4 验案举隅

沈某亭，男，53岁。2019年1月17日初诊。主诉盗汗、自汗3月余，每天夜间需更换两身衣服，冬日里仅盖一床薄被且双脚外露，平素腰背酸痛，双膝无力，阵发心慌，无胸痛、气短等其他不适，食欲好，小便可，便溏，眠差，入睡困难。舌边嫩红，中有裂纹，苔白腻，脉沉缓无力。既往腰肌劳损、网球肘病史。经人介绍至张主任门诊就诊。中医诊断：盗汗病;汗病;腰痛病。中医辨证：脾肾两虚、痰瘀内阻。治以健脾益肾，祛湿化痰，活血化瘀。予桃仁10g、红花10g、赤芍10g 、川芎10g、柴胡10g、桔梗10g、枳壳10g、牛膝10g、当归10g 、生地黄10g、法半夏10g、厚朴10g、苦杏仁10g、豆蔻（后下）10g、滑石（先煎）30g、淡竹叶10g、秦艽10g、甘草10g、合欢皮10g、淫羊藿10g、黄芪30g、浮小麦30g、生龙骨（先煎）30g、生牡蛎（先煎）30g、生姜3片、大枣5枚。共七剂水煎服，每日两次。

2019.1.24复诊，患者诉服药后盗汗略有缓解，仍然有自汗。舌质红，中有裂纹，苔白腻，脉沉缓，张主任指示：效不更方，再予7付煎服，每日2次。

2019.1.31三诊，患者自诉自汗明显缓解，仍有盗汗，但夜间盗汗的程度较前有明显好转，初诊时每晚盗汗需要更换两次衣服，服药至今每晚更换衣服次数减少到一次，自觉精力较前充沛，仍有腰背酸痛不适，观患者舌质红，苔白略腻，脉缓细。张主任指示：通络止痛之法，方中佐加牡丹皮10g入药同煎。

2019.2.14四诊，春节期间，患者自行停药，汗症未反复，此次就诊诉因过年，生活作息混乱，导致外感，初诊时其他症状均明显改善。舌质红，苔白，脉缓，在原方中佐加麻黄2g，桂枝10g。

5 小结

汗病在西医学中多见于结核、肿瘤、甲状腺机能亢进、更年期综合症、慢性肺结节病、系统性红斑狼疮等疾病。但，临床也有很大一部分发病原因不清、辅助检查无异常的患者，长期受盗汗影响，导致睡眠及生活质量下降。

痰瘀是一种内生的有别于痰饮和/或瘀血的致病力更强的致病因素[1]。痰是津液不化的病理产物，瘀是血运不畅或离经之血着而不去的病理表现。痰浊粘滞，阻滞气机，或痰浊阻滞脉络，影响气血运行，血运不畅，因痰致瘀，形成痰瘀交结。若瘀血内停，气机失调，影响津液输布代谢，致痰浊内生，因瘀致痰，形成痰瘀互结。痰瘀病邪属阴邪，黏腻重浊，易结络脉，痰瘀入络，痰瘀病邪内阻，气血运行不畅，脏腑失于濡养，或痰瘀病邪阻滞脏腑经脉，导致脏腑功能失调，痰瘀病邪更盛，因果循环，如此反复，痰瘀病邪趋里入深。

邓铁涛教授曾在治疗冠心病时，提出冠心病本虚标实、有痰致瘀、痰瘀相关的病机，认为痰是瘀的初级阶段，瘀是痰浊的进一步发展，这一理论在心血管疾病临川治疗中，取得较好疗效[2]。在治疗神经性疾患时，主要抓住“痰”、“瘀”两端，提出“治痰要治血，血活则痰化”的观点[3]。

痰瘀致病需分清痰为主，或瘀为主，或痰瘀同治。痰瘀致病多属本虚标实，治疗时还应注意调畅气机，气机通畅有助于痰瘀的消除，减少痰瘀的生成。《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰者而治气，气顺则一身津液也随气而顺矣。”《血证论》：“凡治血必调气，使气不为治病，而为血之用，斯得之矣。”在祛邪的同时，注意扶正，这例病案，病位在脾、肾，根本在于脾肾的功能失调，扶正就要从这两个脏腑入手，健脾醒脾，使水液运化，补肾益肾，使精微物质贮藏。脾肾功能正常，水液运化代谢正常，则阴平阳秘。

参考文献

[1] 郭荣娟，王椿野，赵振武，董洪坦，李新龙，李麒豫.痰瘀致病的新认识[J].环球中医药，2013，26（2）：115-116

[2] 李辉，邱仕君.邓铁涛教授对“痰瘀相关”理论的阐释和发挥[J].湖北民族学院学报（医学版），2005，22（1）：45-47

[3] 阮兴秋，王志英.痰瘀相关轮辨治内科疑难杂病临床应用概要[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（3）：44-45

作者简介：

曹庆茗（1981-），女（汉族），本科学历，主治医师。研究方向：中医、针灸。