阑尾低级别黏液性肿瘤CT误诊1例

张娜　王叶

【摘  要】阑尾低级别黏液性肿瘤（LAMN）在2010年被WHO第一次提出，属难以分类或难以明确生物学行为的肿瘤类别，需要定期随访有无复发或进展可能^[1]。国内外报道均较少，在所有切除阑尾的标本中，发病率仅为0.2% ～0. 7%，作为交界性肿瘤，其起病隐匿，缺乏特异性临床及影像学表现，与急性阑尾炎难以区别，提高低年资及基层医院影像医师对其影像学表现的认识显得尤为重要^[2]。

【关键词】阑尾低级别黏液腺瘤;体层摄影;X线计算机;病例报告

【中图分类号】R44      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）09-0282-01

1 病例简介

女，69岁，反复腹痛腹泻1月，经抗生素治疗效果不佳。肠镜提示：回盲部包块，性质待定：阑尾脓肿？盲肠腺瘤？实验室检查： 三大常规未见明显异常。腹部增强CT显示回盲部阑尾根部囊性类圆形肿块影，大小约2.1×2.0cm，其内见条片状附壁钙化，增强扫描囊壁均匀轻度持续性强化，未见壁结节及分隔样强化，肿块疝入回盲部，邻近回盲部肠壁增厚，呈“同心圆样”分层样强化。病变周围脂肪间隙密度增高，病变周围、腹膜后及双侧腹股沟区未见肿大淋巴结。CT误诊为阑尾炎、粪石伴肠套叠。

手术及病理：手术扪及盲肠末端近阑尾根部质硬包块，未侵及浆膜，肠系膜根部未见淋巴结肿大，术后病检：阑尾低级别粘液性肿瘤伴腹膜播散，肠周淋巴结未见肿瘤转移。

图1女 ，69岁，阑尾低级别黏液性肿瘤伴腹膜播散。CT平扫示病灶呈类圆形囊性稍低密度，壁较光滑均匀，内壁条片状钙化，邻近回盲部肠壁增厚（A）;增强动脉期示病灶囊壁轻度环形强化，囊内无异常强化，回盲部肠壁呈“同心圆样”分层样强化（B）;病灶位于回盲部阑尾根部（C）;阑尾未见明显肿大（D）;病灶周围脂肪间隙密度增高（E）;镜下见肿瘤性腺上皮细胞，细胞层数增多伴轻-中度异型性，可见个别核分裂像（HE，×200）（F）。

2 讨论：

阑尾原发性肿瘤发病率极低，不到胃肠道肿瘤的1%，其中黏液性肿瘤约0.2%～0.3%，研究表明^[3]，50%～80%的阑尾黏液性肿瘤为术后病理诊断。阑尾黏液性肿瘤起源于阑尾腺上皮，研究者认为阑尾黏液性肿瘤从黏膜增生到瘤变再过渡为LAMN，最后癌变，它分为良性、低度恶性及恶性，阑尾黏液囊性肿瘤很少经血行和淋巴转移，高级别黏液性囊腺癌易穿破浆膜形成腹膜假性黏液瘤及瘤细胞脱落形成腹腔种植，少数可直接穿孔形成窦道侵犯其他脏器;LAMN也可突破浆膜形成低度恶性腹腔假性黏液瘤，一般较少累及腹腔脏器;腺瘤一般局限在阑尾内。LAMN多见于中老年人，其恶性度较低，常以右下腹痛为首发症状，部分患者大便习惯改变，易误诊为炎症。术前CT、MRI检查具有重要意义。

CT 诊断阑尾病变的临床价值已得到国内外学者充分肯定，CT检查可以通过观察病灶形态以及与周围组织的相关性作出初步诊断^[4]。LAMN CT多表现为右下腹椭圆形囊性占位，与盲肠关系紧密，盲肠可受压水肿或伴肠套叠，病灶平均CT值为15～35HU，囊壁薄，厚度不均匀，轻度环形强化，可伴有弧形钙化，当肿瘤破裂时形态不规则，周围脂肪间隙密度增高，部分可见腹腔假性黏液瘤及條絮状分隔形成。而黏液腺癌CT表现则多不典型，阑尾多形态失常，囊壁不光整，边界不清，可见壁结节或分隔条絮样强化，钙化以囊内颗粒状多见，邻近渗出、腹水、腹腔假性黏液瘤形成及腹膜种植转移较LAMN更多见。黏液性囊腺瘤则多为球形，边界清晰，囊壁强化均匀，钙化多为附壁蛋壳样钙化，少数病例周围也可有少许渗出。本例患者CT表现病灶为球形，囊壁稍欠光滑，强化均匀，周围脂肪间隙密度稍增高，与阑尾黏液性囊腺瘤鉴别困难，明确诊断LAMN较为困难。同时，LAMN具有种植转移及恶变的潜能，当LAMN伴条絮状分隔样强化或病灶破裂伴腹腔假性黏液瘤形成时，LAMN也难以同阑尾黏液性囊腺癌相鉴别。MRI对于肿瘤囊壁完整性、囊液均匀性及实壁结节的分辨更加清晰，但MRI对于较小的钙化或附壁蛋壳样钙化及病灶周围少许渗出往往无法显示。

本例患者被CT误诊为阑尾炎、粪石伴肠套叠，阑尾低级别黏液性肿瘤CT及MRI影像学表现目前国内外报道较少，低年资影像医师对其认识尚浅，易将阑尾黏液性肿瘤破裂腹膜播散引起阑尾周围脂肪间隙模糊误诊为炎性改变，囊壁内附壁条片状钙化误诊为粪石，而忽略了本例患者病灶仅局限于阑尾根部，阑尾未见肿胀增粗，且实验室检查血常规无明显异常。本例患者还需与阑尾黏液囊肿、阑尾其他类型肿瘤及盲肠肿瘤鉴别。阑尾黏液囊肿是指阑尾出口梗阻，黏液聚集形成的单纯性囊肿，病变直径一般<2cm，囊内一般无钙化，病灶周围脂肪间隙清晰，特殊染色PAS（-），与本例较好鉴别。阑尾其它类型肿瘤及盲肠肿瘤多以实性成分为主，无钙化，且阑尾其它类型肿瘤多位于阑尾远端，周围可有肿大淋巴结，而阑尾黏液性肿瘤不累及淋巴结，发现淋巴结异常支持结核或其他肿瘤。

综上所述，LAMN 作为交界性肿瘤，发病较罕见，临床极易误诊为阑尾炎，术前常难以做出正确诊断，对中老年女性反复右下腹痛，抗炎治疗无效时，应警惕阑尾肿瘤性病变可能。LAMN影像学表现介于黏液腺癌与囊腺瘤之间，术前良、恶性鉴别困难，应积极采取手术切除，术前尤其注意囊壁有无破裂及是否有腹腔假性黏液瘤形成，可为指导阑尾安全手术及术后定期随访提供重要依据。

参考文献

[1]    韩太林， 赵慧萍， 曾蒙苏，等. 阑尾黏液性肿瘤的CT和MRI诊断及良恶性鉴别[J]. 放射学实践， 2014（7）：808-813。

[2]    张娣，王红霞，张培功，等.阑尾黏液性肿瘤影像学表现及病理相关性研究[J].实用放射学杂志，2017，33（1）.69-71.

[3]    李彩琴，王振光，王希林，等.多层螺旋CT在急性阑尾炎诊断中的应用价值[J].实用放射学杂志，2016，32（7）：1059-1062.

[4]    刘运练，胡粟，胡春洪，等.23例原发性阑尾肿瘤CT表现分析[J].临床放射学杂志，2013，32（5）：676-679.