缺血性脑卒中后癫痫发作的临床特点及治疗研究

张利山

摘要：缺血性脑卒中在脑血管疾病中较为常见，其发病率在神经科中高居首位，致残率与致死率均较高，患者多为中老年人，发病后对患者的健康与安全均危害严重。伴随着人口老龄化的加剧，脑血管疾病患病率不断升高，导致缺血性脑卒中后癫痫的患病风险也相继提升。尽管近年来临床对于脑卒中疾病管理方面取得明显进步，但关于脑卒中后癫痫疾病相关问题的研究资料仍缺乏，对其疾病发生机制以及治疗方面仍需不断进行研究。而临床上依据脑卒中后癫痫首次发作时间将其划分为早发性与迟发性两种，对于早发性癫痫主张服用抗癫痫药物终止疾病发作，并不建议长期用药，大部分迟发性癫痫患者需长期用药，方能有效控制疾病，但不论是早发性或迟发性癫痫发作，通过合理抗癫痫药物治疗，大部分患者均可取得理想的控制效果。本研究针对缺血性脑卒中后癫痫发病机制与治疗进展等展开系统分析，旨在为缺血性脑卒中后癫痫发作的临床治疗提供科学的理论依据。

关键词：缺血性脑卒中;癫痫;临床特征

中图分类号：R742.1;R743.3                           文献标识码：A                             DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.013

文章编号：1006-1959（2019）18-0038-03

Abstract：Ischemic stroke is more common in cerebrovascular diseases， and its incidence rate is the highest in neurology. The disability rate and mortality rate are high. Most of the patients are middle-aged and elderly. The health and safety of patients after onset Both are serious. With the aging of the population， the prevalence of cerebrovascular diseases is increasing， and the risk of epilepsy after ischemic stroke has also increased. Although clinical progress has been made in the management of stroke diseases in recent years， research data on epilepsy-related problems after stroke is still lacking， and research on its mechanism and treatment of diseases still needs to be continuously studied. Clinically， according to the first episode of post-stroke epilepsy， it is divided into early-onset and late-onset. For early-onset epilepsy， it is recommended to take anti-epileptic drugs to stop the onset of the disease. It is not recommended for long-term medication， most of the delayed onset. Patients with epilepsy need long-term medication to effectively control the disease， but whether it is early-onset or late-onset seizures， most patients can achieve the desired control effect through reasonable anti-epileptic drugs. This study aimed to provide a scientific theoretical basis for the clinical treatment of epileptic seizures after ischemic stroke in order to analyze the pathogenesis and treatment progress of post-ischemic epilepsy.

Key words：Ischemic stroke;Epilepsy;Clinical features

缺血性腦卒中后癫痫指患者患缺血性脑卒中前无癫痫疾病，而发生缺血性脑卒中后在一定时间内发生癫痫，且非其他代谢病变与脑部病变引起。脑卒中后癫痫可发生于卒中各时期，其中在脑卒中后2周发生率较高，部分癫痫症状出现于卒中恢复期，少数出现于脑卒中后几年[1]。癫痫的发生与脑卒中关联密切，且具有复杂多变的发病机制。以往研究指出[2]，相比一般癫痫发病症状，脑卒中后癫痫症状更复杂，存在药物代谢、高致残与致死率等明显特征。基于此，本文现对其发病机制以及治疗进展作一综述。

1概述

缺血性脑卒中患者激发癫痫与脑部病变存在密切联系。依据脑卒中后癫痫首次发作时间能够将癫痫类型划分早发性癫痫及晚发性癫痫，国内对于此时间节点的限定时长为2周。2周内发生的癫痫为早发性癫痫，而发生于2周后的癫痫属于迟发性癫痫，同时又依据癫痫是否再发分为卒中后癫痫及继发性癫痫两种，卒中后癫痫是指卒中后癫痫发生一次后未再发。

2发生机制

有关缺血性脑卒中后癫痫的发病机制，临床上目前尚未明确，被认可的发病机制主要包含以下几方面：①脑梗阻、动脉粥样硬化以及脑出血造成的脑血管狭窄或弥漫性痉挛。农媛等[3]通过分析癫痫组脑卒中患者与非癫痫组脑卒中患者的临床资料，总结出脑卒中后癫痫受卒中类型、发热、意识障碍、病灶累及皮质等因素影响。②脑卒中的发生容易造成大脑电解质代谢紊乱，破坏酸碱平衡，导致感染，大脑神经元兴奋度上升的同时导致癫痫阈值降低，增加发生癫痫风险。张文军等[4]通过对脑卒中后癫痫疾病发生因素作系统分析，认为脑卒中后发生癫痫主要和颅内压增高、脑出血、多脑叶病灶、电解质紊乱、脑梗死以及病灶累及皮质等因素相关，指出针对上述因素实施相应的措施对脑梗死后癫痫发作的预防存在重要意义。③脑卒中后梗死区域缺血半暗带部位神经元存在过度兴奋情况，容易对大脑杏仁核海马组织产生刺激作用，促进癫痫放电。贾延增等[5]选择性杏仁核-海马切除术治疗内侧颞叶癫痫患者研究中，患者实施右侧杏仁核-海马切除术后的记忆功能与言语功能优于左侧杏仁核-海马切除术患者。从该研究可看出，大脑杏仁核海马组织对癫痫疾病影响较大。而有研究发现，脑卒中恢复期患者虽脑部缺血症状有所缓解，但仍有可能发生癫癇，主要是因为脑卒中发生后组织细胞存在软化、坏死情况，在胶质细胞异常增生后被取代，生成中风囊后对脑部神经产生刺激，从而导致神经元异常放电，同时异常的胶质细胞在增生后若无法将K+离子有效清除，则会导致神经元去极化，增加其兴奋性，造成继发性癫痫[6]。此外，脑卒中康复其胶质增生、小血管增生、致痫病灶以及瘢痕均可能增加癫痫发作风险。

3治疗方法

缺血性脑卒中后癫痫的病情易复发，又因患者普遍年龄较大，同时可能存在高血压、糖尿病等慢性病，增加治疗难度与风险，对血浆蛋白吸收率、结合率及肝代谢率、肾清除率均存在一定程度的影响。因中老年人对于药物毒副作用敏感性更高，加上治疗过程中可能兼用其他药物，药物间可能存在相互作用，引起不良反应。故对于疾病治疗时机与药物选用等需慎重，应依据患者实际情况制定个体化方案。

3.1治疗时机选择  针对缺血性脑卒中后癫痫多通过抗癫痫药物治疗。研究指出，若首次发作之后再发作，则需考虑长期并规律进行脑卒中后癫痫治疗，同时尽量避免诱因[7]。在脑卒中患者初次发生癫痫时，需对患者临床症状与检查结果作具体分析，询问患者与家属意见后选取恰当的时机予以治疗[8]。朱荣志等[9]研究指出，脑卒中后癫痫通过患者临床表现与脑电图便可进行诊断，但需排除血糖因素、水电解质紊乱、酸碱失衡等因素引起的癫痫，对痫性发作患者接诊的第一时间需确认心电图、血糖以及血生化指标，避免延误治疗。该研究还显示：脑卒中后癫痫发作主要有全面性发作与部分发作扩展两种类型，卒中后的第2周以及6～12月时是癫痫发生的高峰期，临床依据癫痫发作的类型与心电图实施对症治疗相对更容易控制疾病。

3.2药物选择  抗癫痫药物的选用主要需考虑以下几点：①抗癫痫药物的选药特点。Goudarzi E等[10]在报道中指出，老年人需依据初始计量小且加药速度慢的原则，如拉莫三嗪为100～150 mg/d，加巴喷丁为900～1200 mg/d，左乙拉西坦为1000～1500 mg/d。而Brigo F等[11]通过对拉莫三嗪、左乙拉西坦以及卡马西平治疗效果作对比，发现左乙拉西坦、拉莫三嗪治疗癫痫效果略优于卡马西平。②所用药物对患者认知功能与康复的影响，是否影响脑卒中疾病。传统方法针对早发性发作反复的癫痫疾病治疗通常予以3～6个月短期药物治疗，但有关该治疗方法短期与长期利弊还需作进一步研究[12]。③抗癫痫药物与脑卒中治疗所用药物间的作用影响，如使用肝酶诱导剂可影响化疗药、钙拮抗剂及皮质激素类药效，从而对继发性卒中后癫痫用药效果产生影响。学者邹蓉等[13]研究显示，低龄与联合肝酶诱导类抗癫痫药物可降低奥卡西平血药浓度，高龄可使奥卡西平血药浓度增高。其研究认为，在对老年人、儿童以及使用联合肝酶诱导类脑卒中后癫痫患者，在调整奥卡西平用药剂量过程中需作奥卡西平血药浓度监测。

3.3治疗原则  脑卒中后癫痫的发病率和卒中部位存在关联，对于卒中后早发型癫痫而言，其危险因素汇总累及皮质特征最突出。所有累及皮质的脑卒中，处在颞叶、顶叶以及额叶皮质部位的脑卒中后癫痫发生率较高，同时脑叶多部位受累发生脑卒中后癫痫几率更高。治疗缺血性脑卒中后癫痫的主要原则包括：①结合抗癫痫治疗选药原则和抗癫痫药物的药效作用考虑。周小龙等[14]通过研究新抗癫痫药物与传统抗癫痫药物对患者身体成分与脂代谢的影响，发现抗癫痫药物对脂代谢与身体成分的影响作用可能会影响其对癫痫患者的治疗反应，并指出传统的抗癫痫药物对人体血脂水平影响较明显。②考虑其和缺血性脑卒中治疗之间存在的影响，如使用抗癫痫药物与抗血小板、抗凝药物间的相互作用及抗癫痫药物对脑卒中患者认知功能与康复间的影响等。赵群等[15]收集山东省2012年神经系统药物引起的药品不良反应数据进行统计分析，结果发现所涉药物包含中药注射剂、抗癫痫药、抗记忆障碍药、抗凝药、降纤药、脑血管舒张药等，同时药品严重不良反应的发生主要和药品剂型、年龄以及给药途径等相关，需选用合理药物，对容易造成严重药物不良反应的药物需重点监测，保障用药安全。③所用抗癫痫药物是否与患者本身慢性病治疗用药存在影响等。总之，临床上目前尚缺少脑卒中后癫痫治疗相关指南，且因老年人存在的合并症较多，抗癫痫药物与多种药物存在相互作用，在用药过程中需作综合性考虑。

3.4用药类型与剂量  缺血性脑卒中后癫痫因病情与药代动力学处于变化状态，对抗癫痫药物的使用剂量存在直接影响。赵岚青等[16]通过研究早期痫性发作的影响因素分析卒中急性期治疗对发病率的影响，以Logistic回归评估卒中后早期痫性发作影响因素，结果发现，缺血性卒中病灶累及皮质患者卒中后更易出现早期痫性发作，并且在缺血性脑卒中的急性期予以他汀类药物、抗血小板类药物与降压药物治疗可降低早期痫性发作发病率。目前，针对用药类型与剂量临床考虑的主要有：①若脑卒中患者存在药物清除率降低情况，尤其是肝功能不甚理想者，可予以拉莫三嗪等药物治疗。郭强等[17]对丙戊酸钠治疗脑卒中继发性癫痫患者的同时加入拉莫三嗪治疗，不仅增强患者治疗效果，同时可减少癫痫发作次数与不良反应的发生，临床应用价值较高。②若患者肾小球滤过率下降，可首选拉莫三嗪及左乙拉西坦治疗，且降低水溶性药物用药量。李俊毅[18]研究中将左乙拉西坦加入丙戊酸钠治疗脑卒中后癫痫患者，结果显示，联合用药后患者疗效明显提升，且并未增加不良反应，充分证明左乙拉西坦治疗脑卒中后癫痫的有效性与安全性。

3.5停药时机选择  缺血性脑卒中后癫痫使用抗癫痫药物治疗后停药时机因人而异，需依据常规治疗原则结合各患者实际情况停药[19]。当患者处于脑卒中急性期时，需依据脑卒中病情康复情况及癫痫发作控制情况选择停药时机，脑卒中恢复期时致痫灶与中风囊存在相互作用，均会加剧癫痫临床症状，此时期需为患者制定系统且规范的治疗方案，并进行整体考虑，制定综合性治疗方案。用药具体停药时机：急性发作期脑卒中患者癫痫单次发作仅需短期使用抗癫痫药物，若患者卒中后2个月后继发癫痫则需进行长期且规律性的抗癫痫药物治疗。徐巧绒等[20]通过探究脑卒中后癫痫发作时间与癫痫类型之间的关联，对各类型患者视频脑电图特征进行观察，发现脑卒中后不同癫痫类型患者发生癫痫时间具有一定差异，可通过脑电图观察对癫痫发作进行评估。

4总结

缺血性脑卒中后癫痫具有高复发风险，需予以抗癫痫药物进行长期预防性治疗。对于脑卒中继发癫痫患者需持续治疗超过1个月，若治疗期间癫痫未再发作则停止抗癫痫药物治疗。此外，使用抗癫痫药物能够控制继发性癫痫发作，但会增加脑卒中、脑部创伤及出血风险，对于脑卒中急性期使用他汀类药物能够降低癫痫发作风险，可为缺血性脑卒中后癫痫预防性治疗提供帮助。

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收稿日期：2019-5-21;修回日期：2019-5-30

编辑/杨倩