规范管理在阿替普酶静脉溶栓患者中的应用

江东兰

福建医科大学附属龙岩市第一医院神经内科 （福建龙岩 364000）

国家卫生健康委员会2016年制定的《脑卒中综合防治工作方案》中提到，2012年我国脑卒中病死率达140.3/10万。近25年来，我国脑卒中患病率以近9%的速度上升。每年用于治疗脑血管病患者的费用在100亿以上，给社会、家庭和个人带来沉重的负担[1-2]。王陇德[3]院士指出，我国脑卒中防治工作正面临严峻的形势，2030年脑卒中患者将达到3 177万（其中缺血性脑卒中占脑卒中的80%），若不加以控制，脑卒中将成为我国第一个出现“井喷” ，甚至“海啸”的慢病。李小刚[4]教授指出，迄今为止，临床上治疗缺血性脑卒中患者的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的方法只有脑卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗、早期开始的正规康复4种。2015年7月，我院成立脑卒中中心。神经内科是脑卒中中心的重要组成部分，在患者获益方面起着举足轻重的作用。我们在2018年1月对阿替普酶静脉溶栓患者进行规范管理，探讨其效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—6月福建医科大学附属龙岩市第一医院神经内科收治的急性缺血性脑卒中行阿替普酶静脉溶栓治疗的66例患者作为观察组，男41例，女25例；年龄41～72岁，平均（60.35±4.57）岁。选取2017年1—6月福建医科大学附属龙岩市第一医院神经内科收治的急性缺血性脑卒中行阿替普酶静脉溶栓治疗的56例患者作为对照组，男36例，女20例；年龄43～74岁，平均（61.23±5.02）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取常规脑卒中就诊方式，未实施患者规范管理干预。

观察组采取规范管理，具体如下。

1.2.1 溶栓物品标准化管理

使用溶栓箱，内含溶栓药物阿替普酶25 mg 1支、50 mg 1支，打包好的试管紫色2支、蓝色1支、黄色1支，其他辅助药物乌拉地尔，血压计，注射器50 ml 3支，输液器2个，棉签2包，止血带2根，采血器1个，安尔碘1瓶，砂轮，弯盘1个。

1.2.2 完善溶栓治疗、护理配合流程

溶栓治疗、护理配合流程见图1。（1）责任组长接到患者溶栓通知后安排相应岗位的护士做好接待患者的准备；（2）加强护理团队协作，保障患者进入病房后在最短时间内执行溶栓；（3）建立溶栓患者无缝隙护理流程，制定患者从进入病房至溶栓的无缝隙管理模式。

1.2.3 建立溶栓患者登记本

登记本包括患者入院日期、入院时间、姓名、年龄、诊断、住院号、进入病房到首次注射溶栓药物时间、护士抽药耗时、进入病房后首次测量的左侧血压及右侧血压、执行护士、存在的问题及可改进的流程、预后及住院时间。护士长每月5号前向科主任汇报上个月溶栓患者情况，科主任组织全体医师及护士长对上个月溶栓患者溶栓经过进行分析总结，提出优点与不足，不断进行改进。

1.2.4 溶栓患者血压管理

图1 静脉溶栓患者治疗、护理配合流程

参照《2018美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》，在治疗过程中及治疗结束后的24 h内将血压调整至＜180/105 mmHg是合理的。在未开通血管前保持相对较高的血压水平以维系侧支，而获得再灌注后将血压控制在正常范围以下，是否可以提高患者的预后，有待于进一步研究。溶栓开始治疗中2 h内每15分钟测量1次，然后每30分钟测量1次，持续6 h，以后每小时测量1次直至治疗后24 h。如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥105 mmHg，应报告医师增加血压监测次数，并给予降压药。如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经功能症状体征恶化应立即停用阿替普酶并进行脑CT检查。

1.2.5 溶栓患者血糖管理

《2016中国脑卒中血糖管理指导规范》指出，对于急性脑卒中患者，应尽快测量并监测血糖，当血糖高于10.0 mmol/L时应该给予降糖治疗，当血糖低于3.3 mmol/L时应该给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。

1.2.6 溶栓患者康复管理

参照《2018美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》，如果没有相关禁忌证，常规使用间歇式气压治疗，预防下肢深静脉血栓，而非预防性使用皮下肝素或低分子肝素。康复科安排一名康复师长期在我科对溶栓患者进行早期康复指导，以最大限度促进患者神经功能的恢复，使更多的患者在阿替普酶溶栓中获益。

1.3 临床评价

比较两组进入病房到首次注射溶栓药物时间、护士抽药耗时、住院时间、获益占比。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组进入病房到首次注射溶栓药物时间、护士抽药耗时、住院时间均短于对照组，获益占比高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组进入病房到首次注射溶栓药物时间、护士抽药耗时、住院时间、获益占比比较

3 讨论

我院脑卒中中心于2015年7月8日成立以来，在院领导高度重视，急诊团队密切配合，多部门互相协作下脑卒中单元逐步走向成熟。我科在溶栓方面不断地进行改进，对阿替普酶静脉溶栓患者进行多方位的管理，极大地缩短了就诊至溶栓时间，从而使入院至溶栓时间（DNT）基本达到《2013年美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中早期管理指南》中DNT≤60 min的要求。溶栓患者实施规范管理的具体效果如下。

3.1 缩短护士抽药花费的时间

溶栓物品标准化管理，将溶栓物品按标准整理后统一放置在溶栓箱内，有效地利用时间和空间。溶栓患者到达病房后护士只需取用溶栓箱即可完成配液及注射阿替普酶的操作，避免护士取用物品来回在治疗室与病房走动，耗时耗力，符合我院6S管理中提出的要求“最多跑一次，提高工作效率”，为患者诊治赢得宝贵的时间。

3.2 缩短进入病房到首次注射溶栓药物时间

制定合理的静脉溶栓患者治疗、护理配合流程，让护理团队在紧急情况下分工协作、各司其职，又密切配合，忙而不乱，有条不紊，不仅为患者的抢救赢得时间，而且可以杜绝医疗纠纷和隐患事件的发生，保障了护理安全。

3.3 缩短住院时间，提高获益占比

规范患者血压、血糖和康复管理，在工作中不断地总结和改进，使团队不断成长，在提高患者生命质量，减轻疾病对社会、家庭和个人带来沉重的负担同时提高救治水平，增加社会效益。

总之，阿替普酶静脉溶栓患者采取规范管理，患者能更大程度地从治疗中获益。