经鼻高流量吸氧对急性呼吸窘迫综合征患者氧合、血流动力学及脱机拔管后再插管率的影响

张改明

山东省菏泽市东明县人民医院呼吸内科 （山东菏泽 274500）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distressn syndrome，ARDS）是呼吸内科、重症医学科常见的疾病，是由多种诱因所致的以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为主要特征的一种临床综合征，病情进展迅速，重症患者病死率高达40%[1]。纠正低氧血症是治疗ARDS患者和改善患者预后的重要环节，而机械通气为其最重要的支持治疗手段，包括经传统氧气疗法（经鼻导管和面罩吸氧）、无创机械通气（noninvasivventilation，NIV）和有创机械通气等[2]。新近研究表明，经鼻导管高流量吸氧治疗慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）及急性呼吸衰竭患者具有多种优势，该方法可为患者提供稳定的氧浓度，具有呼气终末正压通气效应，患者舒适度高，临床疗效比较满意[3]。本研究探讨经鼻高流量吸氧对ARDS患者氧合、血流动力学及脱机拔管后再插管率的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月山东省菏泽市东明县人民医院收治的ARDS患者90例，随机分为对照组与试验组，每组45例。对照组男25例，女20例；年龄21～63岁，平均（43.5±10.0）岁；基础疾病，严重多发伤22例，全身严重感染15例，肺炎5例，药物中毒3例。试验组男25例，女20例；年龄21～63岁，平均（43.5±10.0）岁；基础疾病，严重多发伤20例，全身严重感染18例，肺炎5例，药物中毒2例。两组年龄、性别、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者和（或）其家属均同意参与研究，且已签署知情同意书，两组均无中止、脱落及剔除的患者。

纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸病分会制定的ARDS诊断标准[4]；（2）行气管插管机械通气治疗；（3）年龄18～70岁；（4）预计使用文丘里或经鼻高流量吸氧能维持有效氧合。

排除标准：（1）心、肝、肾或肺脏以外的其他脏器功能不全，恶性肿瘤患者；（2）严重意识障碍，无法进行有效沟通交流患者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）近3个月内参加过其他临床研究项目患者。

中止、脱落、剔除标准：（1）退出研究或自行出院、转院等导致的失访患者；（2）未按既定方案诊疗患者；（3）研究期间发生非预期的严重不良事件患者；（4）资料不全，影响指标评价患者。

1.2 方法

在控制原发病后，评估患者是否达到撤机指征，符合撤机标准后予以拔管。拔管后，予以30～120 min的自主呼吸试验[低水平压力支持通气（PSV），PSV=8 cmH2O，呼气末正压（PEEP）≤5 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）≤40%]。患者通过自主呼吸试验后，分别给予如下方式的吸氧。

对照组采用文丘里面罩吸氧治疗。起始吸氧浓度设置为50%，面罩氧流量控制在5～8 L/min，10 min后根据患者血氧饱和度（SpO2）调节吸入氧浓度，使SpO2维持在95%以上。若常规吸氧治疗未能改善患者症状，需要重新插管行有创通气。

试验组采用经鼻高流量吸氧治疗。使用AIRVOTM2型经鼻高流量湿化氧疗治疗仪（新西兰Fisher＆Paykel Healthcare），该装置由可精确调节氧流量、氧浓度的空氧混合器及Fisher＆Paykel专用温化湿化器组成，插入鼻导管后，确保鼻导管与鼻腔之间有一定的间隙，避免形成密闭空间，气道湿化温度调节至37℃，起始吸氧浓度可根据患者的耐受程度设置，通常将氧流量设定在40～50 L/min，氧浓度设置在80%以上，治疗1 h后根据患者SpO2调节吸入氧浓度，使SpO2维持在95%以上。若经鼻高流量吸氧治疗未能改善患者症状，需要重新插管行有创通气。

1.3 临床评价

（1）血气、氧合指标：比较两组治疗前、治疗3 d后的血气、氧合指标，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2），并计算氧合指数（PaO2/FiO2）。（2）血流动力学指标：比较两组治疗前、治疗3 d后的血流动力学指标，从多功能生理监护仪（美国惠普公司 HP Omni Care CMS Model 24）获取数据，包括平均动脉压（MAP）、平均肺动脉压（MPAP）、中心静脉压（CVP）、肺循环阻力指数（PVRI）、心脏指数（CI）。（3）辅助通气时间、ICU住院时间、再插管率、病死率：比较两组接受辅助通气治疗时间、ICU住院时间、脱机拔管后再插管率、治疗28 d内病死率。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气、氧合指标比较

治疗前，两组PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比 较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组PaO2、PaO2/FiO2均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，对照组PaCO2、SaO2与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，试验组PaCO2与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组血流动力学指标比较

治疗前，两组 MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MAP、MPAP、CVP、PVRI、CI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组血气、氧合指标比较（±s）

表1 两组血气、氧合指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 PaO2（kPa） PaCO2（kPa） SaO2 PaO2/FiO2（kPa）对照组 45治疗前 8.59±2.20 6.22±1.17 0.86±0.09 9.70±3.11治疗后 12.56±7.72a 6.02±1.19 0.90±0.08 16.23±8.43a试验组 45治疗前 8.66±2.16 6.24±1.26 0.85±0.08 9.62±3.06治疗后 17.75±8.81ab 5.91±1.20 0.96±0.08ab 25.35±11.07ab

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

组别 例数 MAP（kPa）CI（L·min/m）对照组 45治疗前 8.62±1.55 3.60±1.28 1.25±0.59 31.96±8.06 3.58±1.10治疗后 9.03±2.06 4.15±1.40 1.26±0.70 34.25±9.32 4.01±1.05试验组 45治疗前 8.58±1.59 3.63±1.33 1.25±0.66 32.11±8.15 3.62±1.02治疗后 9.11±2.02 4.23±1.39 1.28±0.68 35.30±10.02 4.10±0.98 MPAP（kPa）CVP（kPa）PVRI[kPa·s /（L·m2）]

2.3 两组辅助通气时间、ICU住院时间、再插管率、病死率比较

试验组辅助通气时间、ICU住院时间均短于对照组，脱机拔管后再插管率、治疗28 d内病死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组辅助通气时间、ICU住院时间、再插管率、病死率比较

3 讨论

气管插管是临床治疗ARDS患者的有效手段，经过一定时间的治疗后，尽早拔除气管插管是临床治疗的一个重要环节，但是部分患者可能在拔管脱机后出现呼吸困难，严重患者甚至再次发生呼吸衰竭而需要再次插管，文献[5]报道脱机拔管后再插管率为15.0%～21.3%，由此增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。因此，拔除气管插管后，如何有效维持身体的氧合，是临床治疗和降低脱机拔管后再插管率的关键。

经鼻导管吸氧、文丘里面罩吸氧是临床常用的两种吸氧方式，均采用传统的气泡式湿化瓶给氧和湿化，由此导致为患者提供的氧气干冷、湿化不充分、氧浓度不稳定，而且患者舒适度差，往往难以耐受[6]。经鼻高流量吸氧能够为患者提供恒定的氧浓度，具有呼气终末正压通气效应，可以对吸入气体加温加湿，更容易清除气道分泌物，有助于提高气道传导性和防御功能，增强肺顺应性，防止支气管痉挛[7-8]。

本研究对文丘里面罩吸氧、经鼻高流量吸氧用于ARDS患者脱机拔管后的治疗效果进行了分析，比较了血气及氧合指标、血流动力学指标、再插管率等效果与效率指标，结果显示，治疗后，对照组PaO2、PaO2/FiO2均升高（P＜0.05），试验组 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均升高（P＜0.05），提示两种方法在改善ARDS患者的血气及氧合指标方面具有不同程度的效果。分析其原因在于，ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷[9]，经鼻高流量吸氧以高流量持续冲刷鼻咽部，减少了无效腔和CO2潴留[10]，提高了肺泡通气量和氧合指数。治疗后，试验组PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均高于对照组（P＜0.05），提示经鼻高流量吸氧方法优于文丘里面罩吸氧。在血流动力学指标方面，两组治疗前后组内及组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两种方法对血流动力学的影响较小，能够维持血流动力学指标的稳定。在再插管率等效果与效率指标方面，试验组接受辅助通气治疗时间、ICU住院时间均短于对照组（P＜0.05），脱机拔管后再插管率、治疗28d内病死率均低于对照组（P＜0.05），表明经鼻高流量吸氧方法在降低脱机拔管后再插管、病死率方面的效果更佳，且效率更高。与相关研究结果相似[11-13]，如Messika等[12]研究表明，ARDS拔管后患者采用经鼻高流量吸氧可提高耐受性及舒适性。Levy等[13]研究表明，采用加温加湿经鼻高流量吸氧能提高患者的舒适度，减少患者的呼吸道不适症状。由于本研究样本量有限，由此可能导致部分指标的比较未见统计学差异，在后续研究中可进一步扩大样本量深入分析。

综上所述，经鼻高流量吸氧用于ARDS患者脱机拔管后氧疗是一种有效的治疗方式，显著提高了氧合指数，患者血流动力学指标比较稳定，且降低了脱机拔管后再插管率，可作为ARDS患者脱机拔管后的一种呼吸支持的选择。