限制性液体复苏在急性创伤后凝血病患者中的应用

舒畅，徐进宇（通信作者）

无锡市人民医院急诊中心 （江苏无锡 214000）

在急救工作中，创伤是常见的急危重症，主要由交通事故、机械损伤、坠落或摔伤等导致[1]，其中有35%以上的急性创伤患者因伤后大量出血而死亡，居人类总病死率第2位[2]，引发这种创伤后难控制性出血的主要原因是体内凝血功能紊乱，即急性创伤性凝血病（acute coagulopathy of trauma，ACoT）。ACoT是指人体受到严重创伤后体内出现凝血功能障碍，表现为难控制性出血、病理性及快速进展性出血，临床上以颅脑创伤、血胸、肝脾破裂、骨盆多发骨折、挤压伤、肢体撕脱伤等多见。ACoT引起的出血给医护人员在抢救中增加了难度，患者病死率也随之升高。有研究发现，ACoT占创伤后颅脑损伤的35%以上[3]；有24%～38%的重度创伤患者在早期即已出现不同程度的ACoT[4]。ACoT是创伤急救难题，对患者的生存率有重要影响，应早诊断，及时识别和处理。随着对创伤后复苏研究的不断深入，患者的抢救成功率及预后得到明显改善。据无锡市人民医院的相关数据统计，近5年ACoT病死率呈下降趋势：21世纪前10年病死率为30%，近5年的病死率＜15%。创伤后大量失血进行液体复苏是有效维持患者循环相对稳定，提高救治效果的重要抢救措施，从而避免大量失血对患者的影响。但大量输液易引起医源性容量前负荷，导致ACoT，影响预后效果。通过大量的国内外临床实践，有学者提出限制性液体复苏这一概念，即在进行外科止血前控制输液量使血压维持在较低水平，以减少大量补液所引起的并发症[5]。本研究探讨限制性液体复苏在ACoT患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市人民医院2018年6月至2019年1月救治的86例ACoT患者，根据治疗方式不同分为A组（27例）、B组（34例）、C组（25例）。A组男16例，女11例；平均年龄（35.49±7.39）岁。B组男20例，女14例；平均年龄（35.07±7.49）岁。C组男16例，女9例；平均年龄（35.59±7.50）岁。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）年龄20～69岁；（2）创伤严重程度评分（ISS）≥16分；（3）受伤至入院时间≤24 h；（4）符合ACoT的诊断标准，即活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60 s，凝血酶原时间（PT）＞18 s或国际标准化比值（INR）＞1.5；（5）患者入选资料完整。

排除标准：（1）既往有严重疾病史患者；（2）既往有凝血功能障碍等相关疾病患者；（3）近半年内服用抗凝血药物、糖皮质激素、免疫抑制剂患者；（4）既往有精神病史患者。

1.2 治疗方法

患者入院后即建立静脉通道，补充血容量，完善相关实验检查，根据创伤的性质及部位不同准备相关手术治疗。

A组给予高渗盐液体复苏：静脉输注晶体及胶体液体，同时给予＜500 ml的7.5%的氯化钠溶液扩容，使收缩压在短时间内升到100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

B组给予限制性液体复苏：先快后慢，使平均动脉压（MAP）保持在50 ～ 60 mmHg，中心静脉压（CVP）＞2.18 mmHg，收缩压保持在75 mmHg左右，然后保持适度的液体输注量并减慢补液、输血速度。

C组给予常规液体复苏：早期快速大量静脉补液直至收缩压 ＞100 mmHg。

1.3 临床评价

（1）比较3组6 h内、6～24 h的病死率及并发症发生率，并发症包括多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）。（2）3组均于复苏后6 h采血检测血小板（PLT）、APTT、纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、PT，并进行组间比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病死率及并发症发生率比较

A组、C组6 h内病死率均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组6～24 h病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组、C组并发症发生率均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）； C组与A组病死率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组病死率及并发症发生率比较[例（%）]

2.2 3组 PLT、APTT、Fib、TT、PT比较

B 组复苏后6 h PLT、APTT、Fib、TT、PT 均优于 C 组、A组，差异有统计学意义（P＜0.05）； A组与C组复苏后6 h PLT、APTT、Fib、TT、PT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组 PLT、APTT、Fib、TT、PT 比较（±s）

表2 3组 PLT、APTT、Fib、TT、PT 比较（±s）

注：与B组比较，aP＜0.05

组别 例数PLT（×109/L）APTT（s） Fib（g/L） TT（s） PT（s）A 组 27 105.23±11.04a43.78±8.15a1.12±0.45a19.44±2.35a17.38±2.22a B 组 34126.45±10.5634.62±3.163.01±0.4713.94±1.8712.73±1.64 C 组 25 104.43±10.78a42.51±7.36a1.24±0.46a18.78±2.79a16.82±1.63a

3 讨论

ACoT是创伤患者救治中的难题。患者一旦发病，体内多个系统均受到影响。目前认为，组织系统及血管内皮损伤、创伤性休克、低体温、血小板功能紊乱、纤溶亢进、酸中毒等在ACoT发生、发展中起到重要作用[6]，而严重的脏器损伤和失血造成的器官及组织低灌注被认为是ACoT的最关键因素[7-8]，创伤患者出现失血性休克后，大量补液及输血的稀释作用加重了凝血功能的紊乱。Brohi等[9]定义ACoT为严重急性创伤患者入院时APTT、PT是正常值的1.5倍。

ACoT患者往往合并“非控制性休克”，常规院前液体复苏会使血管静脉压力增大，加速附着于血管壁血凝块的活动，造成凝血功能紊乱，不利于止血[10]，并引起MODS、组织灌注损伤、DIC等，提高了病死率[11]。限制性液体复苏即采取先快后慢的补液方法，初期予以快速输液输血，待患者血压趋于平稳后减少补液量和减慢补液速度，既能促使输液量早期恢复，又不会因补液量增多出现并发症发生率及病死率的增高，促进凝血功能恢复。限制性液体复苏可改善组织器官血液灌注，使无氧代谢发生率下降，循环代谢功能改善，容量负荷减少，同时减少血压上升过快对已形成的血栓造成的破坏，减轻对血管功能的损伤[12]，促进凝血功能指标的恢复，降低早期病死率，为后期进一步外科止血治疗争取了时间。本研究结果显示，A组、C组6 h内病死率均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组复苏后6 h PLT、APTT、Fib、TT、PT 均优于 C 组、A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，限制性液体复苏能改善ACoT患者的凝血障碍，降低并发症发生率及病死率，从而改善患者预后。