加味温胆汤结合综合康复治疗脑卒中后肺部感染临床观察※

苏莹莹 黄桂榕 刘呈艳 王林林 许文威 陈岚榕*

（1 福建中医药大学附属康复医院神经康复科，福建 福州 350003；2 福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003）

肺部感染是脑卒中患者的常见并发症，治愈难度大，且复发率高，住院时间长，医疗费用昂贵，严重地威胁患者生命健康。探讨脑卒中后肺部感染的综合治疗，对于缩短住院时间、降低病死率、提高生活质量，尽早康复，回归家庭和社会有着重要的意义。我科采用加味温胆汤结合综合康复治疗脑卒中后肺部感染，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2018 年12 月在福建中医药大学附属康复医院神经康复科住院的脑卒中后肺部感染患者共60 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各30 例。2 组患者一般情况经齐同性检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组脑卒中后肺部感染患者基线资料比较 （±s）

表1 2 组脑卒中后肺部感染患者基线资料比较 （±s）

注：P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性

1.2 纳入标准（1）符合西医脑卒中诊断标准，病情严重程度≤30 分（属轻、中型者）；（2）符合肺部感染诊断标准；（3）符合中医咳嗽（痰热蕴肺证）诊断标准；（4）年龄18～85 周岁，性别不限；（5）患者本人和（或）家属同意其参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）年龄小于18 岁或大于85 岁；（2）肺结核、支气管扩张、矽肺、尘肺、肺癌、变态反应性肺浸润或其他肺部疾病患者；（3）严重心肺功能不全者；（4）意识障碍者，Glasgow 昏迷量表评分≤8 分，中重度认知障碍者；（5）重症肺炎患者；（6）严重肝肾功能异常者；（7）过敏体质者（包括对2 种以上药物、食物过敏或对本药物已知成分过敏者）；（8）不能按规定服药，依从性差者；（9）有其他严重器质性疾病者。

1.4 脱落及终止试验标准（1）试验过程中发生严重的安全性问题，不良反应及严重并发症者；（2）试验中自行退出或未完成整个疗程的2/3 而影响疗效者；（3）在试验中发现所定治疗方案有重大失误或对一项设计较好的方案，在实施中发生严重偏差，难以评价疗效；（4）申请人或行政管理部门要求终止试验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组（1）按照肺部感染的治疗原则进行常规内科治疗。（2）呼吸训练：指导患者将手放在上腹部，呼气时腹部下陷，手随之下沉，吸气时腹部缓慢鼓起，手就被向上顶起，重复练习。练习腹式呼吸过程中，吸气时相比呼气时相长，应避免用力而深长呼气。每次吸气后不急于呼气，需稍停一会，使呼吸更完全。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上加用加味温胆汤，组方如下：法半夏9 g，竹茹12 g，枳实9 g，陈皮9 g，茯苓15 g，黄芩12 g，桑白皮9 g，鱼腥草15 g，桔梗9 g，石菖蒲9 g，瓜蒌15 g，甘草3 g。共12 味药。以上药物饮片由我院药剂科统一采购，严格实施质量监控，中药房统一调配，煎药房统一煎制。每剂煎至400 mL，每200 mL 袋装煎剂。服用方法：每日1 剂，每次200 mL，分早晚饭后温服，吞咽障碍者可鼻饲。

1 个疗程7 d，共2 个疗程。

1.6 疗效评定标准

1.6.1 中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》［1］，采用尼莫地平法，疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。治愈：临床症状、体征消失或基本消失，n≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，70%≤n＜95%；有效：临床症状、体征均有好转，30%≤n＜70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，n＜30%。

1.6.2 肺部感染临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》［1］。治愈：咳嗽咳痰及肺部啰音消失，体温正常，血白细胞计数和（或）中性粒细胞恢复正常，胸片显示炎症完全吸收；显效：咳嗽咳痰及肺部啰音明显减轻，体温正常，血白细胞计数和（或）中性粒细胞恢复正常，胸片显示炎症大部分吸收；有效：咳嗽咳痰及肺部啰音减轻，体温有所下降，血白细胞计数和（或）中性粒细胞恢复有所改善，胸片显示炎症有所吸收；无效：临床症状、体征及辅助检查均无明显变化或加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析处理，数据用表示，并进行t 检验，计数资料用百分率表示，并进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组脑卒中后肺部感染患者治疗前后症状积分比较见表2。

表2 治疗后2 组脑卒中后肺部感染患者症状积分（±s，分）

表2 治疗后2 组脑卒中后肺部感染患者症状积分（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后相比，△P＜0.05

2.2 2 组脑卒中后肺部感染患者疗效指数比较 见表3。

表3 治疗后2 组脑卒中后肺部感染患者疗效指数 (例)

2.3 2 组脑卒中后肺部感染患者临床疗效比较 见表4。

表4 治疗后2 组脑卒中后肺部感染患者临床疗效比较 (例)

3 讨论

随着人口老龄化进展，脑卒中发病率逐年升高，已成为危害我国中老年人健康和生命的主要疾病之一。肺部感染作为脑卒中患者最常见的并发症，国外相关研究表明，其发病率为2.4%～47%，而国内相关研究表明，发病率为5.6%～53.6%［2-3］。同时，也有研究发现继发肺部感染是急性脑卒中患者的主要死亡原因之一，30 d 内的病死率是无感染患者的3 倍［4-5］。

中医认为，中风病由忧思恼怒，饮食不节，劳倦内伤等因素所致。忧思恼怒，肝郁气滞，一方面气郁化火易生风，另一方面肝气横逆犯脾，脾失运化，痰浊内生，蕴久化热，痰热互结，壅滞经脉而致瘀，风火夹痰瘀窜于脏腑经络而发中风。上犯于肺则咳嗽、咳痰。肝肺共主升发肃降，升降失常，肝失疏泄、肺失宣肃，气逆生痰作咳，故痰热瘀常为中风、咳嗽共同病理因素。脑卒中合并肺部感染属中医“中风”“内伤发热”“咳嗽”等范畴，临床所见患者大多以痰热内盛、痰湿郁热为主［6］。考虑病情稳定介入康复治疗时风邪之象渐退，但痰、热之象表现明显，按急则先治其标，治以加味温胆汤清热化痰为主。

温胆汤源于唐代孙思邈《备急千金要方》，该方由半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜六味药物组成，具有温养胆气、和胃化痰之功。现临床多取用《三因极—病证方论》之温胆汤，较孙思邈的原方多加利水的茯苓和和胃的大枣，并减少生姜的用量，增加理气清胆的功效。我科在后方的基础上进行化裁，增加清肺化痰之品，用于治疗痰热蕴肺型中风后合并肺部感染者。

方中法半夏辛温，燥湿化痰；竹茹，甘而微寒，清热化痰，可制约法半夏温燥之性。两者相须为君药。黄芩、桑白皮、鱼腥草可增君药清泻肺热之力，瓜蒌理气宽中、化痰止咳，且可润肠通便达釜底抽薪之功，上药共为臣药。枳实、陈皮、桔梗宣降肺气，茯苓渗湿健脾，可杜生痰之源，同为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，清热化痰，力专效宏，中病即止，以防苦寒之品损伤脾胃。

现代康复治疗可利用呼吸训练、体位引流、机械辅助排痰、有氧训练、电动起立床、微波等多种手段刺激肺部和全身血液循环，减少炎症渗出，促进痰液排出，清除过多气道分泌物，保持呼吸道通畅，增加气体交换，改善患者的呼吸功能［7-8］。我们此次主要采用呼吸训练，改善肺功能；清除支气管内分泌物，减少气道刺激因素，增强咳嗽机制的效率，提高呼吸肌的肌力、耐力及协调性；保持或改善胸廓的活动度，增加肺容量，建立有效呼吸方式。同时，通过主动呼吸训练可以改善胸廓及肺组织的顺应性及促进血液循环，加快肺部及支气管炎症吸收，促进肺组织的修复，从而提高肺部感染治愈率。

综上所述，本研究2 组比较结果显示加味温胆汤结合综合康复治疗脑卒中后肺部感染痰热蕴肺证在中医症状积分、肺部感染临床疗效等方面均明显优于对照组（P＜0.05），表明该方法能有效治疗肺部感染，改善呼吸功能，便于康复训练顺利进行，促进脑卒中患者尽早回归家庭、重返社会。研究中采用了内服中药结合现代康复技术，中西结合相辅相成，值得推广。此外，脑卒中后肺部感染的因素及机制较多，我们可针对不同的病因机制，进行针对性的康复训练及辨证施治，采取个体化的综合康复治疗手段，是我们进一步研究的方向。