超声引导下置管引流术治疗高位肛周脓肿对照临床观察研究

张 宸，林 晖，孙 健，归玉琼

肛管直肠周围脓肿简称肛周脓肿，其中肛提肌以上间隙脓肿属于高位肛周脓肿，占病例总数20%～40%，属于国内外公认的疑难病症[1]。目前临床上普遍认为，高位肛周脓肿置管引流术相比单纯切开引流术和挂线引流术，在安全性和疗效方面更具优势[2]。但在实践操作中，由于高位脓肿腔隙较深，肉眼无法直观，对病位深或走向弯曲的腔隙，置管难以插入基底部。对存在脓腔内间隔的肛周脓肿，如果不能充分探查脓腔，彻底打开所有间隔，也会使置管引流术不能有效发挥作用。对引流管的插入深度和方向把握不准，也会对术后拔管的时机难以把握。单纯依赖经验判断，容易导致术后假性窦道，出现再次清创手术的可能。针对该治疗的“盲点”，本研究旨在结合超声引导介入术前、术中、术后，以期提供准确的判断，指导置管引流术的具体操作，天山中医医院肛肠科从2015年7月—2018年2月的60例诊断为高位肛周脓肿住院患者采用超声引导置管引流术治疗，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共120例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。治疗组男53例，女7例；年龄24～65岁，平均（47.633±11.724）岁。 病 程 1～12 d， 平 均（8.466±3.146） 天。对照 组男53例， 女 7例；年 龄21～65岁 ,平均（46.367±13.090） 岁。 病 程 2～11 d， 平 均（8.127±2.923）天。两组基本资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均完成知情告知，对治疗有详细了解后签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。

1.2 诊断与纳入排除标准 参照文献[3-4]中肛周脓肿的诊断。纳入标准：（1）符合诊断标准，且脓肿位于肛提肌以上间隙，属高位肛周脓肿。（2）18岁＜年龄＜65岁。（3）无手术禁忌证。排除标准：（1）不符合上述纳入标准。（2）伴有严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍的严重原发性疾病。（3）伴有克罗恩病、溃疡性结肠炎、肛门直肠肿瘤等。（4）伴有肛门失禁、肛门感觉异常。（5）妊娠和哺乳期的妇女，精神病患者。（6）因特异性感染、外伤所导致的肛周脓肿。

1.3 治疗方法 使用彩色多普勒超声诊断仪（日立EUB-5500），腔内探头频率5～10 MHz。术时探头外套消毒橡皮手套，其他处用消毒布套包裹。使用专用耦合剂。自制双腔引流管，取无菌气囊导尿管一根，型号为双腔18 Fr/20 mL。剪去气囊及头端，沿两孔走行方向分别从上到下开侧孔。术前均予肛门周围浅表和直肠腔内双超声检查，了解脓腔位置范围、分布走行和与肛门直肠及括约肌的关系。

治疗组术中超声指导。将探头在直肠腔内不同平面扫查，显示脓腔，观察其位置、大小、与肛门括约肌等关系。显示内口位置，测量深度，在肛周精确定位，提供最佳入路点。沿括约肌间沟作一弧形切口，血管钳钝性分离脓腔，根据超声情况直至脓腔的最顶端，引流出脓液。示指伸入脓腔仔细探查，不留死腔，清除坏死组织以充分引流。双氧水与生理盐水多次冲洗，经切口缘皮肤置入自制引流管。根据脓腔大小修剪引流管的长度，头端放置于距脓腔最顶端1 cm。再次探查有无脓腔残留。对照组术中无超声介入，以直肠指诊、探针、穿刺等方法查找内口、脓腔及支管的走向、数目和位置，余手术方法同治疗组。

治疗组术后3天起，每隔2～3天换药前超声检查，观察脓腔基底部的恢复情况，适当抽退引流管。对照组术后每隔3～4天逐渐抽退。直至脓液明显减少、冲洗液清晰，彻底拔除引流管。术毕次日起，每日早晚2次中药熏洗坐浴，换药时用甲硝唑冲洗引流管及脓腔。肛门内塞甲硝唑栓及太宁栓。

1.4 观察指标 （1）创面愈合时间：术后创面完全上皮化、无肉芽组织、无出血所需的时间。（2）创面渗液：结合Mulder[5]提出的理论进行积分设定，于清晨患者未排便及坐浴时观察敷料渗透情况，记录积分，所有纱布大小均为8 cm×8 cm。0分：创面鲜活，表面无分泌物；1分：渗液没有渗透1块纱布；2分：渗液较多，渗透1块纱布；3分：渗液很多，渗透2块纱布以上。（3）伤口疼痛情况：0分：无痛；1分：轻微疼痛（可耐受）；2分：中度疼痛（需口服止痛药）；3分：重度疼痛（需注射镇痛剂）。（4）其他并发症发生率：出血（出血量大于20 mL）、尿潴留、发热（＞38.5 ℃）。（5）复发：半年内再次出现相似症状体征，确诊肛周脓肿复发。（6）成瘘率：半年内确诊肛瘘形成的发生率。

1.5 疗效评价 术后1个月参照国家行业标准制定[6]。痊愈：症状及体征完全消失，创面完全愈合；好转：症状、体征得以改善，但创面未愈；未愈：症状及体征改善不明显。其中总有效率=痊愈率+好转率。

1.6 统计方法 将本研究的数据用SPSS 22.0统计软件处理，术后并发症（渗液、疼痛）评分后按等级资料采用秩和检验分析；术后并发症（出血、尿潴留、发热）的发生率，及术后总有效率、复发率、成瘘率等计数资料采用卡方检验分析，当1≤期望频数＜5时，采用连续性校正卡方检验；创面恢复时间的计量资料以平均值±标准差（）表示，组间比较，如数据符合正态分布并具有方差齐，采用双侧t检验方法；如符合偏态分布则采用秩和检验。算出检验统计量及对应的P值，以P＜0.05表示为有显著统计学差异，P＞0.05为无显著统计学差异。

2 结果

2.1 创面愈合时间 治疗组创面完全愈合时间明显少于对照组（t=5.889，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后创面恢复时间比较

2.2 疼痛和渗液评分 术后第3天，两组间疼痛和渗液评分无显著性差异（Z=0.179、0.69，均P＞0.05）；术后第7天，两组间疼痛和渗液评分有 显 著 性 差 异（Z=2.091，P=0.037；Z=2.143，P=0.032）；术后第14天，两组间疼痛和渗液评分有显著性差异（Z=2.164，P=0.030；Z=2.337，P=0.019）。治疗组在术后第7、14天，在减轻疼痛及减少渗液方面明显优于对照组。见表2、表3。

表2 两组患者术后肛门疼痛评分情况

表3 两组患者术后肛门创面渗液评分情况

2.3 并发症 两组术后出血、尿潴留例数无显著差异（χ2=0.342、0.152，均P＞0.05），治疗组发热例数明显少于对照组（χ2=3.927，P=0.048）。见表4。2.4 随访 术后1个月的总有效率，治疗组明显优于对照组（χ2=4.138，P=0.042）。随访半年，两组复发病例比较，无统计学差异（χ2=1.365，P=0.243）；明确形成肛瘘病例，治疗组与对照组相比明显较少（χ2=4.910，P=0.027）。见表5。

表4 两组患者术后出血、尿潴留及发热发生率比较

表5 两组患者术后总有效率和复发率及成瘘率比较

3 讨论

肛周脓肿多因皮肤感染或肛腺感染所致，其中高位肛周脓肿的病因以腺源性感染为多见。其手术治疗存在两种传统术式：单纯切开引流术和挂线引流术。相比这两种手术方式，目前置管引流术治疗高位肛周脓肿更具优势。首先，引流管自身作为异物，可刺激创面产生渗液清除坏死物质，促进创面肉芽生长。其次，配合冲洗引流，能清除脓腔深部的坏死组织，减少渗液积聚，抑制细菌生长[7]。而且小切口置管创伤更小，也减少了术后换药痛苦，最大程度的保护了肛门括约肌功能，缩短伤口愈合时间[8]。

高位肛周脓肿相比低位肛周脓肿，由于病变部位深，全身症状重而局部症状轻，肛指常不易发现。而且抗生素的广泛应用，使脓肿局限后给临床诊断更造成困难[9]。而肛周超声检查在早期能发现病灶，并判断脓腔大小及液化程度，为临床诊断和手术治疗提供有力依据。经大量的文献研究报道，它能明确脓肿的分期、位置、内部情况及与周边组织的关系。杜联芳等[10]认为，高频超声可以明确判断脓肿是否形成、脓腔大小、脓腔壁的厚薄以及单发脓肿、多发脓肿、脓肿之间是否沟通，对临床有指导价值。但是，关于超声介入术中术后治疗的研究和报道少之甚少。在本研究中，不仅术前使用超声诊断，同时运用超声介入高位肛周脓肿置管引流术的术中和术后。结果显示，治疗组创面完全愈合时间明显少于对照组，术后1个月治疗总有效率显著高于对照组。随访半年，尽管两组复发率无统计学差异，但治疗组复发率略低于对照组，而治疗组的成瘘率则明显低于对照组。笔者认为，肛周脓肿术后创面引流不畅或术中脓腔内间隔未打开，是高位肛周脓肿复发及早期重复扩创的主要原因。所以，术中应用超声检查，充分探查脓腔，可彻底打开所有间隔。术后利用超声检查择期拔管，并能及时掌握创面引流情况，提高了治愈率。有文献表明，创面愈合时间的延长，会提高肛瘘的形成率[11]。所以，更少的创面愈合时间可降低形成瘘管的几率，同时恰当的拔管时机也减少了人工瘘道形成的可能性。

创面疼痛和创面大量渗出分泌物是肛周脓肿术后最常见的并发症[12]。本研究中，将患者的术后疼痛程度、分泌物渗出情况进行评分，记录两组术后第3、7、14天得分，另外记录术后出血、尿潴留、发热等其他并发症的发生率。术后3天左右是创面炎症反应期，分泌物增多是正常现象，分泌物刺激创面并产生疼痛。所以术后第3天，两组的疼痛和渗液情况无显著性差异（P＞0.05）。而术后第7、14天渗出分泌物和疼痛比较，则均有显著性差异（P＜0.05）。笔者主要考虑，治疗组引流管置入位置、抽退和拔除引流管时机更为妥当，减少了引流管对创面的过度刺激，冲洗脓腔更为有效。所以相比对照组炎症反应更轻，渗液更少，对创面刺激越小，疼痛也相应减少，创面愈合更快。同时，术后因炎症反应而出现发热的情况也优于对照组。

由此可见，超声全程介入围手术期，优势明显。术中使用腔内超声引导，可直观地掌握脓肿深部的形态、位置、范围、深度、分支腔隙等，为病灶彻底切开引流提供保障，提高了手术治愈率[13]。并最大限度避免了周围组织的损伤，在置管时避免了出现插管过浅引起的脱落、漏液或者插管过深导致的引流不畅。手术结束前再行超声检查，评估手术效果，如有残留病灶，可继续在超声引导下行手术探查。术后超声检查可以协助精准拔管，过早拔管易引起复发或急性炎症慢性化，过晚则可能增加人工瘘道形成的几率。另外，超声检查为无创检查，不管术中术后超声检查，对于患者都没有任何不适感觉。

本研究中尚有不足之处，由于手术及治疗过程的特殊性，对两组的疗效评估无法做到完全盲法，这在一定程度上存在评估偏倚。另外换药中各医师换药手法略有差异，对于拔管时间也存在一定的主观差异，对疗效评估可能有一定偏倚。

高位肛周脓肿的治疗是肛肠科的难点。寻求一种既能减轻疼痛，又降低其致瘘率的手术方法，是我们长久以来的目标。置管引流术治疗高位肛周脓肿临床疗效确切，在微创、保护肛门括约肌功能的同时，缩短了愈合时间，减轻了患者痛苦。结合了现代超声诊疗技术，将超声全程介入置管引流术围手术期，为该术式保驾护航，进一步减少了脓肿复发及肛瘘的形成。同时，超声引导手术相比CT、MRI等辅助导航更加方便、经济，即使多次检查也不会大幅增加医疗开支，可行性较高，广大基层医院均能够普及[14]。因此，超声引导下高位肛周脓肿置管引流术疗效显著，有乐观的运用前景。