阻生下颌第三磨牙致邻近第二磨牙远中邻面龋发生的相关影响因素

朱莉，杨静远，杜若茜，杨征宇，于跃远

（温州医科大学附属口腔医院，浙江 温州 325027；1.口腔修复科，2.口腔颌面外科）

下颌第三磨牙位于下颌牙弓末端，因其萌出最晚且萌出位置不足，易造成不同情况的阻生。尽管诸多研究已报道下颌阻生第三磨牙的危害，然而冠周炎和龋坏仍然是首当其冲的最主要并发症[1-2]。早期拔除阻生的下颌第三磨牙虽然可以避免龋齿、冠周炎的发生，但更多的学者认为阻生第三磨牙的预防性拔除应该更加循证[3-7]。针对下颌阻生第三磨牙导致龋坏的并发症中，其与第二磨牙邻面龋的发生是否存在关系，与此同时，患者基本信息及磨牙具体阻生情况是否影响第二磨牙邻面龋易感性，目前相关报道较少。因此，本研究基于临床观察，研究患者基本信息、下颌第三磨牙阻生情况与邻近的第二磨牙邻面龋发生率，来分析二者的相关性，为临床上预防性拔除下颌第三磨牙及有效防止邻牙龋坏提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2016年12月至2017年12月因下颌第三磨牙阻生同时伴有相邻下颌第二磨牙不适在温州医科大学附属口腔医院就诊的100例患者，其中龋坏组66例，无龋坏组34例。纳入标准:①年龄在18～60岁之间；②口腔卫生状况良好；③拍摄全景片且影像清晰；④磨牙区牙列完整。排除标准:①正在正畸治疗或有正畸治疗史；②颌骨发育异常；③下颌第二磨牙有全冠或部分冠等修复体或不良充填物；④下颌第二磨牙与下颌第三磨牙釉质影像有重叠，影响龋坏判断；⑤Winter分类[8]中倒置、颊舌向倾斜、远中倾斜等类型的阻生。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。分别记录患者的社会人口学特征，即年龄、性别、症状、体征，记录下颌第二磨牙龋坏，测量下颌第三磨牙阻生方向、阻生角度及其与第二磨牙远中釉牙骨质界（cementoe-namel junction，CEJ）距离。

1.2 测量方法

1.2.1 下颌第三磨牙阻生方向测量:按照Winter的分类方法[8]，根据全景片测量下颌第二磨牙与第三磨牙长轴之间的交角，精确到-10°～10°为垂直阻生，11°～79°为近中倾斜阻生，80°～100°为水平阻生（见图1A）。

1.2.2 下颌第二磨牙龋坏的判断:根据全景片，下颌第二磨牙远中面有透射影像判断为龋坏，未见透射影像判断为无龋坏[9]（见图1B）。

1.2.3 下颌第三磨牙阻生角度测量:按照SHILLER[10]的方法测量第三磨牙的阻生角度，阻生角度为下颌第二磨牙平面与下颌第三磨牙平面的交角，根据全景片测量，精确到1°（见图1C）。对阻生角度进行分组:0°～、10°～、40°～、70°～。

1.2.4 下颌第二磨牙与第三磨牙CEJ距离测量:按照LEONE等[11]的方法测量下颌第二磨牙与第三磨牙CEJ距离，CEJ距离为第二磨牙远中釉牙骨质界与第三磨牙近中釉牙骨质界的距离，根据全景片测量，精确到1 mm（见图1D）。对CEJ距离进行分组:1～3 mm、4～6 mm、7～9 mm、10～12 mm、＞12 mm。

A:阻生方向测量；B:箭头所指为龋坏；C:阻生角度测量；D:CEJ距离测量

1.3 统计学处理方法采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计数资料以例数（率）表示，2组间比较采用χ2检验，以龋坏情况为因变量，年龄、性别、阻生方向、阻生角度和CEJ距离为自变量，进行单变量相关性分析，然后根据结果进行单变量logistic回归分析和多变量logistic回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 龋坏影响因素的单变量相关性分析年龄、阻2.2 龋坏影响因素的单变量logistic回归分析

根据单变量相关性分析结果，进一步将年龄、阻生角度和CEJ距离3个变量进行单变量logistic回归分析，发现年龄在30周岁以下（OR=2.951，95%CI=1.198～7.273，P=0.019），阻生角度在40°～（OR=8.273，95%CI=2.678～25.553，P=0.001），CEJ距生角度和CEJ距离这3个因素与下颌第二磨牙远中邻面龋坏相关，差异有统计学意义（P＜0.05），而性别、阻生方向差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。离7～9 mm（OR=7.000，95%CI=1.520～32.237，P=0.013）是影响第二磨牙远中邻面龋坏的危险因素（见表2）。

2.3 龋坏影响因素的多变量logistic回归分析

将年龄、阻生角度和CEJ距离进一步进行多变量logistic回归分析，校正年龄和阻生角度的影响后，CEJ距离的差异无统计学意义，仅年龄和阻生角度的差异有统计学意义，即年龄30岁以下（OR=6.781，95%CI=1.937～23.732，P=0.003），阻生角度在40°～70°之间（OR=13.241，95%CI=3.106～56.442，P=0.001）是影响第二磨牙远中邻面龋坏的危险因素（见表3）。

表1 龋坏影响因素的单变量相关性分析结果[例（%）]

3 讨论

本研究主要分析阻生下颌第三磨牙导致邻近第二磨牙远中邻面龋发生的相关性，结果发现年龄30岁以下，阻生角度在40°～70°之间的阻生下颌第三磨牙易导致第二磨牙远中邻面龋坏。

第二磨牙龋坏的发生因素较多，然而MCARDLE等[3]的研究指出，相对于龋齿发生的易感因素（细菌、口腔环境、宿主和时间），第三磨牙的位置对第二磨牙龋坏的影响更加明显。王一鸣等[12]的研究指出第三磨牙高位阻生使第二磨牙龋坏率更高，FALCI等[9]和NUNN等[13]认为近中倾斜的阻生齿与龋齿的发生有更大的相关性，而垂直、远中倾斜或其他类型的阻生影响不大。本研究发现不同阻生方向与第二磨牙远中龋坏的发生差异无统计学意义（P＞0.05），这与黄成等[14]的研究结果相同。我们分析这应该是由于不同地区口腔健康状况以及阻生类型判断差异等影响因素造成的样本差异。第三磨牙是发育最晚、萌出时间跨度最大的牙齿，姜元川[15]的调查发现第三磨牙的初萌年龄跨度为14～27岁，VENT等[16]的研究发现第三磨牙的萌出在32～38岁仍在不断地改变。本研究选取18～60岁之间的中青年样本，既包含了第三磨牙各个萌出年龄段，也在一定程度上反映第三磨牙在口内保存的情况。本研究结果显示，年龄与下颌第二磨牙龋坏的发生有关，特别是30岁以下患者的龋坏发生率更高，这与CHANG等[4]的研究结果中患者第二磨牙患龋率高发的平均年龄段为（33.86±9.81）岁的结果一致。但也有研究认为，随着时间的推移，第二磨牙的远中邻面龋的起始和严重程度会随着时间的增加而增加，老年患者这种并发症的发生率更高[9，17]。这可能是由于随着年龄的增大，牙周退缩导致第二磨牙与第三磨牙之间更加容易让食物嵌塞，而局部清洁困难导致龋坏的发生率增加，这提示我们在临床上需要更加关注第三磨牙开始萌出到30岁之前以及老年患者这两个年龄段第三磨牙与第二磨牙的健康状况。本研究中性别与下颌第二磨牙龋坏的发生差异无统计学意义，这与朱壮华[18]的研究结论“下颌阻生第三磨牙存在的男性患者，第二磨牙远中邻面龋坏的发生率相对较高”有所不同，可能是样本量差异所造成，接下来我们将通过增大样本量做进一步研究。

表2 龋坏影响因素的单变量logistic回归分析

表3 龋坏影响因素的多变量logistic回归分析

本研究中，单变量logistic回归分析结果显示，当CEJ距离在7～9 mm时（OR=7.000，95%CI=1.520～32.237，P=0.013），第二磨牙龋坏的发生率更高，说明CEJ距离是影响第二磨牙龋坏的危险因素，这与其他研究[3-4，14]结论相同。但本研究将年龄、阻生角度和CEJ距离进一步进行多变量logistic分析后发现，校正年龄和阻生角度的影响后，CEJ距离的显著性差异消失。黄成等[14]提出的“第二磨牙远中邻面的龋坏是由于第三磨牙近中阻生角度和两磨牙CEJ距离共同影响的”的结论与本研究不同，这是因为他们在检验CEJ距离与第二磨牙龋坏的相关性时未考虑阻生角度与CEJ距离之间的关联，仔细观察阻生角度和CEJ距离后发现，阻生角度越大，CEJ距离也越大，这表明二者之间存在相关性，所以在多变量logistic分析后，CEJ距离的差异最终无统计学意义，这提示在临床方案确定时更需考虑的是阻生角度而非CEJ距离。

多变量logistic回归分析显示，40°～70°的阻生角度是影响第二磨牙龋坏的危险因素（OR=13.241，95%CI:3.106～56.442，P=0.001）。推测该角度下，两磨牙间产生的三角空间更易发生食物嵌塞和菌斑滞留，另一方面，第三磨牙近中阻生时可引起第二磨牙龈沟液中基质金属蛋白酶8、金属蛋白酶组织抑制因子1和探诊深度等牙周炎潜在致病因素的变化，这些因素可能会加速邻牙的牙周炎和龋齿的发展[19]。其带来的影响不仅是第二磨牙远中邻面的龋坏，可能进一步导致牙髓炎、根尖周炎和远中骨缺损，以及龈下牙体缺损引起的修复困难，甚至有拔除下颌第二磨牙的风险[20]。

本研究根据全景片中下颌第二磨牙远中面有无透射影象来判断龋坏的发生，全景片是临床上观察阻生智齿最为常用的影像学检查方法，与根尖片相比操作简单，影像质量较为稳定；与锥形束CT相比费用较低，患者更容易接受。因此，利用全景片判读下颌第二磨牙远中龋坏在其他研究中也应用广泛[21-24]。但是全景片的清晰度不如根尖片或锥形束CT高，因此，第二磨牙远中面的早期龋病可能会漏诊，这也是本研究的局限之处。

综上所述，患者年龄和阻生角度在下颌阻生第三磨牙导致邻牙龋坏中具有重要意义。年龄小于30岁、阻生角度在40°～70°之间的下颌第三磨牙，应该建议患者尽早预防性拔除，以免引起邻近第二磨牙的牙体牙髓病、牙周病，甚至严重破坏需要拔除。其他类型的阻生智齿，只要是部分萌出、与对颌牙没有咬合功能的，通常也要拔除，但更多的是取决于患者的意愿。