自动痔疮套扎术联合鱼肝油酸钠注射治疗混合痔

朱学群

（上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院 普外科，浙江 舟山 316000）

胶圈套扎法用以治疗内痔及以内痔为主的混合痔临床疗效确切[1]，自动痔疮套扎术（Automatic hemorrhoids ligation，RPH）是在传统胶圈套扎术的基础上经过技术改良而形成的新的治疗内痔的方法。笔者在临床实践中发现RPH患者有术后出血、胶圈早期脱落、复发率较高等情况。本研究采用RPH联合鱼肝油酸钠注射治疗混合痔，并进行跟踪随访。现将研究结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2016年3月至2017年3月收入上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院的内痔或以内痔为主的混合痔患者200例，随机分为治疗组（RPH+鱼肝油酸钠注射）和对照组（RPH），治疗组100例，男55例，女45例，年龄22～79（45.0±3.1）岁，病程1～50（5.8±0.7）年，I期痔11例，II期痔46例，III期痔36例，IV期痔7例；对照组100例，男51例，女49例，年龄19～75（43.2±4.1）岁，病程11月～48（4.4±0.5）年，I期痔15例，II期痔46例，III期痔30例，IV期痔9例，2组在性别、病程、年龄及痔分期等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本临床研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:术前8 h禁食，4 h禁饮，术晨灌肠。手术操作:患者采用腰麻，取俯卧折刀位，常规消毒铺巾。

1.2.2 对照组:采用RPH（自动痔疮套扎器:广州中大福瑞医疗科技有限公司生产）:消毒肛管和直肠下段，扩肛，置入肛门镜，观察内痔及直肠黏膜松弛脱垂的情况，突出最明显的内痔最先套扎，将齿线上方1.0～2.0 cm处内痔痔核作为套扎点，置入套扎器枪管并对准目标内痔痔核，在负压吸引下将内痔痔核吸入枪管内，当枪管内负压达-0.08～-0.1 mPa时转动齿轮，释放胶圈，待胶圈套住痔核后松开排气孔，移走套扎器，该处内痔即套扎完毕，可同时套扎3～4处痔核，但不能在一个平面上，套扎黏膜球中间需间隔约1.0 cm正常黏膜桥，如内痔脱垂明显或伴有直肠黏膜脱垂，可同时予以套扎痔核上方黏膜（距齿状线2～4 cm处）。内痔套扎完毕后，对于突出仍较明显的外痔予以切除，切口不缝合。

1.2.3 治疗组:采用RPH+鱼肝油酸钠注射，在对照组套扎内痔后，用5 mL注射器抽取1～2 mL鱼肝油酸钠液，对准内痔套扎后的突起黏膜球，注射器针刺入黏膜下层，将鱼肝油酸钠液约1 mL注射至黏膜球内黏膜下层，以黏膜球隆起似鱼泡样为宜。每次注射鱼肝油酸钠液前用碘伏消毒，注射完毕后缓慢抽出注射针头，用干棉球压迫注射点，以防黏膜球出血或鱼肝油酸钠液外渗。

1.2.4 术后处理:术后6 h后可进食，每次便后高锰酸钾坐浴。

1.3 观察指标观察术后各项并发症:疼痛、肛门坠胀急便感、出血、胶圈早期脱落、尿潴留、血栓、感染、肛门失禁、肛门狭窄、复发等情况。观察上述各项并发症有无发生并记录发生例数。术后近期并发症（疼痛、肛门坠胀急便感、出血、胶圈早期脱落、尿潴留、血栓、感染）观察时间均为手术当日至术后1个月，术后复发及肛门狭窄等观察至术后12个月。

1.4 统计学处理方法所有数据由SPSS19.0软件包进行统计学分析。计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组术后胶圈早期脱落、出血、复发等并发症的例数较对照组少，差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗组患者在术后疼痛、肛门坠胀急便感、尿潴留、血栓等方面与对照组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者均未见术后感染、肛门狭窄、肛门失禁等并发症，见表1。

3 讨论

肛垫又名肛管血管垫，其主要作用为闭合肛管及节制排便[2]。肛垫下移学说已在肛肠界得到广泛认可，手术是目前治疗痔病最为有效的方法[3]。RPH属于治疗内痔的微创治疗方法，可尽可能多的保留患者的肛垫结构，从而实现术后尽量不影响患者肛门精细控便功能[4]。RPH一方面利用负压将内痔痔块吸入枪管内，用胶圈套扎痔核，阻断病变部位内痔的血供，使痔核逐渐出现坏死、脱落；另一方面还可以通过套扎内痔痔核及痔核上方黏膜，使肛垫上提，而套扎后局部炎症使黏膜、黏膜下层、浅肌层发生粘连，肛垫因此固定并被上提至较高位置，这样不仅可以消除痔疮脱垂的症状，同时可缓解肛垫下移所造成的静脉瘀积[5]。

RPH术后并发症发生率要低于传统的外剥内扎术，仅行内痔套扎术使得患者保留了完整的齿状线，不累及肌层，术后疼痛轻，不容易导致排尿困难，被套扎痔核脱落后的小创面使出血水肿的发生率有所降低，同时也降低肛门狭窄、排便困难的发生率。且RPH无金属钉植入，避免了金属异物导致的相关并发症。

但临床实践发现RPH术后有时出现胶圈早期脱落，有时甚至术中就发现胶圈脱落，另RPH有时有术后出血甚至是大出血等并发症出现的情况。痔弹力线套扎术虽然可以避免胶圈脱落，但相对传统胶圈套扎术价格要昂贵，更重要的是仍然有患者出现术后出血甚至是大出血的情况。因此笔者尝试对RPH术式进行改进。笔者发现，在RPH套扎内痔后，在套扎后突起的黏膜球黏膜下注射鱼肝油酸钠等硬化剂，可避免胶圈脱落及大出血。在本研究中，RPH术有12例出血，其中2例术后大出血，经再次手术缝扎止血，而RPH联合鱼肝油酸钠注射术后出血仅有3例，为少量出血，无术后大出血的情况。黏膜球内注射鱼肝油酸钠等硬化剂后，黏膜球内的血管因硬化、机化而闭塞，基底部的黏膜已经被药液浸润引起炎性粘连固定，使得套扎的胶圈在术后1周左右坏死脱落时，因血管已经闭塞而一般不会出现出血[6]。本研究发现，RPH联合鱼肝油酸钠注射治疗内痔及混合痔，术后3、6、12 个月的复发率低于RPH，分析可能的原因为该术式避免了胶圈早期脱落，另外，注射的硬化剂可通过套扎的基底部渗透一部分至肌层，使基底部黏膜与肌层粘连固定更加确切，起到更好的肛垫固定作用，导致复发减少。至于硬化剂的类型，目前没有权威研究显示哪一种硬化剂疗效更佳，但鱼肝油酸钠价格便宜，基本上没有副作用，因此笔者选用鱼肝油酸钠作为硬化剂。

综上，RPH联合鱼肝油酸钠注射注射治疗内痔、混合痔与单独行RPH相比较，术后出血、胶圈早期脱落、复发率等并发症发生率降低，患者满意度高，手术操作简单，套扎与注射一次完成，同时也提高了手术的安全性和彻底性，值得临床应用推广。