一例利奈唑胺致血小板减少的病例分析
2019-10-20姚乐萌
姚乐萌
【中图分类号】R558 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2020）09-0074-02
近年来，随着多重耐药金葡菌分离率及感染率的逐年上升，利奈唑胺在临床使用率日益增多。血小板减少症是利奈唑胺的严重不良反应，对于ICU患者，血小板减少症的发生严重影响其预后，甚至与患者病死率密切相关[1-2]。本文通过对一例ICU患者使用利奈唑胺治疗期间发生血小板减少的病例进行分析，为临床安全用药提供参考。
1.病例摘要
患者，女，49岁，主诉“颈背部僵硬不适1周，加重伴抽搐2天”入院。1周前患者无明显诱因出现颈部及背部强直不适，未予重视。4天前因上述症状逐步加重且伴有张口受限、吞咽困难等症状，在外院医师给予检查及输液治疗（具体治疗不详），诊断考虑“破伤风”。2天前患者上述症状持续加重，并频繁出现全身抽搐不适，同时伴牙关紧闭，意识呈模糊。为求进一步治疗就诊于我院急诊科。入我院后患者频繁出现全身抽搐，呼吸困难，遂行气管切开术，治疗上给予抗感染、镇静等对症治疗。会诊后以“破伤风感染”收住ICU。
2.不良反应发生经过
患者在11月24日入科后使用了多种药物尤其是使用了多种抗菌药物。11月24日使用了注射用青霉素钠（480万u q6h）和注射用奥硝唑（0.5g q12h），11月26日加用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3g q8h），11月27日加用利奈唑胺注射液（300ml：600mg q12h）。患者入科后血小板计数正常，11月27日晨测血小板129×109/L，11月28日晨测血小板89×109/L，低于正常值。11月29日停用头孢哌酮钠舒巴坦钠和利奈唑胺，当日晨测血小板116×109/L。11月30日晨测血小板水平明显升高，血小板计数168×109/L。临床药师分析之前的血小板降低可能为利奈唑胺导致的不良反应。但由于感染指标反弹，12月1日又重新使用利奈唑胺。12月2日晨测血小板數又降低至145×109/L，之后血小板持续降低，到12月7日血小板61×109/L。此时患者感染指标已得到控制，临床药师建议12月7日停用利奈唑胺，并加用重组人血小板生成素注射液两天，促血小板生成。12月8日晨测血小板91×109/L，之后血小板计数呈上升趋势，到12月11日血小板数153×109/L。
3.分析与讨论
3.1患者发生血小板减少与使用利奈唑胺存在时间关系
患者11月28日至12月7日发生血小板减少期间使用的药物有：注射用盐酸氨溴索、多索茶碱注射液、注射用门冬氨酸鸟氨酸、注射用还原型谷胱甘肽、破伤风人免疫球蛋白、咪达唑仑注射液、枸橼酸芬太尼注射液和抗菌药物等。患者11月24日入科，前期血小板计数正常，11月27日开始使用利奈唑胺，第二天开始出现血小板计数低于正常值，该症状发生之前所用药物的变化即增加了利奈唑胺，分析考虑患者血小板减少与利奈唑胺相关可能性大。11月29日停用头孢哌酮钠舒巴坦钠和利奈唑胺，第二天血小板计数明显升高。在12月1日重新使用利奈唑胺后，血小板又呈下降趋势。利用Naranjo药物不良反应评估量表，评价患者出现血小板减少不良反应与利奈唑胺的因果关系。利奈唑胺的Naranjo评分高于其他药物，评分为6分，因此不良反应很可能是利奈唑胺引起的。
3.2利奈唑胺引起血小板减少不良反应的文献资料
根据说明书和相关文献，在应用利奈唑胺的患者中有出现骨髓抑制的报道（包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少）。在已知转归的病例中，停用利奈唑胺后血象指标可以上升并回复到治疗前的水平[3]。有关利奈唑胺血小板减少症的危险因素分析结果差异较大，有研究[4]指出高龄 （>65岁 ）、基础血小板值低 （<200×109/L）、疗程较长（>28天）、肝肾功能水平差、低蛋白血症、联用多种抗菌药物等是利奈唑胺致血小板减少的危险因素。该患者的危险因素有基础血小板低，肝功能异常和联用多种抗菌药物，与文献报道一致。
4.发生机制
利奈唑胺致血小板减少症的作用机制尚不明确。有研究表明，其致病机制与其他因素引起的血小板减少机制相似，主要有骨髓抑制和免疫介导，可能与骨髓抑制有主要关系[5]。血小板计数的减少与利奈唑胺血药浓度的增加相关[6]，当患者体内利奈唑胺血药浓度高于 22.1μg /mL 时，血小板计数会有明显下降。Bernstein等[7]推断，利奈唑胺导致血小板减少的作用机制为药物或其代谢产物与血小板表面膜蛋白结合形成免疫原性复合物，被IgG 抗体识别并结合于Fab段，此IgG抗体-药物-血小板复合物被网状内皮细胞吞噬清除，最终导致血小板减少。
5.总结
临床药师根据药物使用与不良反应发生的时间顺序、再次使用再次发生不良反应的因果关系以及说明书对不良反应的记载，通过Naranjo药物不良反应评估量表评分，认为该患者发生的血小板降低很可能是利奈唑胺引起的不良反应。说明书记录利奈唑胺引起血小板减少的不良反应为常见（1%-10%），用药疗程较长时，发生率更高。临床上对使用利奈唑胺的血小板减少的不良反应要引起足够的重视，特别是高龄、肝肾功能不全、基础血小板值低、疗程较长、低蛋白血症、联用多种抗菌药物的患者。只有在可以密切监测血红蛋白水平、白细胞计数和血小板计数的情况下这些患者才能使用利奈唑胺。临床药师要针对患者具体情况设计个体化治疗方案，并做好药学监护，及时发现不良反应，发现问题后及时停药并做相关处理，最大限度保障用药安全。
參考文献
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