低剂量丙泊酚对椎管内麻醉下行髋关节置换术患者术后认知功能的影响

张建华， 关晓娟， 余南珍

(江西省信丰县人民医院， 江西赣州 341600)

髋关节置换术属于常见术式，可减轻髋关节疼痛，促进髋关节功能恢复，解除患者活动受限，改善患者生活质量。而椎管内麻醉是髋关节置换术顺利进行的前提，相较于传统全麻，其麻醉药物使用量少，在保持患者充分镇静的同时，利于减轻患者肝肾功能负担〔1〕。但术中手术器械牵拉等可引起不同程度应激反应，该状况可加重患者焦虑与不适感，甚至引起心率升高，增加心肺负担，增大心血管疾病风险，影响患者手术顺利进行〔2〕。丙泊酚属于烷基酸类静脉麻醉药，其起效快，作用平稳，40s内患者即可进入睡眠状态，利于消除术中不良应激反应，稳定患者情绪，确保手术顺利进行〔3〕。鉴于此，本研究旨在分析低剂量丙泊酚在椎管内麻醉下行髋关节置换术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月-2019年8月78例于我院行椎管内麻醉的髋关节置换术患者，按随机数字表法分为两组，各39例。对照组男23例，女16例；年龄61～79岁，平均年龄(69.13±2.51)岁；体重47～71 kg，平均体重(60.41±3.46)kg。观察组男21例，女18例；年龄60～81岁，平均年龄(68.97±2.53)岁；体重48～72kg，平均体重(60.43±3.47)kg。本研究经医学伦理委员会审核通过。两组一般资料对比，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：均于椎管内麻醉下行髋关节置换术；精神状正常；美国麻醉医师协会分级Ⅰ-Ⅱ级；均为单侧髋关节置换；术前认知功能障碍正常；患者及家属知情同意。排除标准：肝肾功能障碍；凝血系统缺陷；伴随严重感染性疾病；存在长期镇静药物依赖史。

1.3 方法

两组患者入室后均采用心电监护仪监测心率、血压等生命体征指标，若术中出现血压降低、心率缓慢、心律不齐等现象，应及时抢救。取健侧卧位，将5 mL的2%盐酸利多卡因注射液(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313)自L2-3间隙局麻，腰麻穿破针沿硬膜外穿破针送入蛛网膜下隙，待脑脊液涌出后，推入2 mL的0.5%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H2006137)，头侧安置硬膜外导管，固定导管外露一端，保持麻醉平面T8以下。两组均静脉注射6 mg盐酸麻黄碱注射液(成都第一制药有限公司，国药准字：H51021831)。观察组静脉泵入丙泊酚注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20123138)，持续泵入10 min以上，之后以0.3 μg/(kg·h)速度继续泵入，手术结束前30 min停止用药。对照组泵入同等体积的0.9%氯化钠溶液。

1.4 观察指标

(1)血流动力学指标：通过心电监护仪记录两组患者入室后及右美托咪定给药10 min后心率、平均动脉压及血氧饱和度变化。(2)应激反应状况：于术前及术后，抽取两组患者静脉血，采用全自动分析仪检查皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素(E)水平变化。(3)认知功能评分：术前和术后以简易智力状态检查量表(MMSE)评价两组患者认知功能，该量表包括即刻记忆、时间定向力、延迟记忆及语言等7个方面，共计30分，得分高则认知功能好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学指标

两组血流动力学指标入室后相比，无统计学差异(P>0.05)；观察组给药后心率、平均动脉压及血氧饱和度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标对比

2.2 应激反应状况

两组术前应激反应状况相比，无统计学差异(P>0.05)；观察组术后Cor、NE及E水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组应激反应状况对比

2.3 认知功能评分

两组术前MMSE评分相比，无统计学差异(P>0.05)；观察组术后MMSE评分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组认知功能评分对比分，n=39)

3 讨论

髋关节置换术对麻醉要求较高，椎管内麻醉起效快，操作相对简单，可快速阻断感觉交感神经，维持手术正常进行，且麻醉中可对椎管内麻醉平面观察，利于及时调整麻药用量，减少术中不良反应风险〔4-5〕。但受麻醉用药、手术类型、术中操作等因素刺激下，机体可大量分泌Cor、NE、E及儿茶酚胺等物质，引起强烈应激反应，使得血液动力学发生改变，影响手术效果〔6-7〕。

丙泊酚是一种短效麻药，其镇静、镇痛效果良好，加之麻醉恢复迅速，患者易被唤醒，故常用于麻醉辅助用药〔8-9〕。季惠等〔10〕研究显示，丙泊酚可减少老年患者术后认知功能改变，降低认知功能障碍发生率。本研究结果显示，观察组给药后心率、平均动脉压及血氧饱和度高于对照组，术后Cor、NE及E水平低于对照组，MMSE评分高于对照组，表明低剂量丙泊酚可降低椎管内麻醉对髋关节置换术患者认知功能影响，减轻手术应激反应程度，加快患者康复，与上述研究结果相类似。丙泊酚具有起效快、副作用少、苏醒迅速而完成和持续输注无蓄积等特点，可广泛用于各科手术麻醉中，其主要作用机制为结合γ-氨基丁酸(GABA)A受体的β亚单位，增强GABA诱导的氯电流，从而发挥催眠效果，加快患者意识消失〔11-12〕。丙泊酚可作用于海马GABA受体，减少海马和前额叶释放乙酰胆碱，并利于调控门控钠通道对谷氨酸-N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)亚型产生广泛抑制作用而达到镇静目的。认知功能障碍也是麻醉术后常见并发症之一，手术、麻醉等多种因素共同作用下，可促使中枢神经递质稳态失调，神经元受损，降低患者认知能力〔13-14〕。而丙泊酚具有脑保护作用，可通过氢离子转移与质子过氧化基团反应，转化成弱的自由基，进而阻止自由基生成的循环链，减少氧自由基生成，抑制氧化应激反应，且该药可阻断线粒体MDA生成，保护线粒体功能，降低脑氧代谢，确保脑部能量供应正常，以对抗脑部氧化应激损伤，减轻认知功能改变〗。丙泊酚还可通过下调TLR-4蛋白和CD14基因表达，阻止IκB磷酸化，减少NF-κB转移至细胞核内，以抑制手术创伤所致的炎性因子过度表达，减轻炎症对神经系统损伤，减少术后认知功能改变。但丙泊酚大剂量给药可引起呼吸抑制、恶心、呕吐等，因此剂量选取应当谨慎。

综上所述，低剂量丙泊酚可维持椎管内麻醉下行髋关节置换术患者术中血流动力学稳定，减轻手术应激反应，促进认知功能恢复。