乌司他丁联合连续性静脉-静脉血液过滤对高脂血症重症胰腺炎患者炎症指标及血清Visfatin、Ghrelin水平的影响

吴神天

(江西鄱阳东湖医院普通外科， 江西上饶 333100)

高脂血症重症胰腺炎(HLSAP)患者机体内甘油三酯(TG)过量，而TG分解出的游离脂肪酸(FFA)可加重重症急性胰腺炎(SAP)患者全身毒副反应，损伤血管内皮功能，进而加重SAP患者机体的炎症反应，诱发器官功能衰竭，危及患者生命〔1〕。连续性静脉-静脉血液过滤(CVVH)是目前治疗各种危重疾病的最佳支持措施之一，可通过高分子材料滤器作用来清除机体毒素及炎症因子，促进机体免疫内状态重建，逐步恢复免疫功能〔2〕。近年来，发现采用有效的药物进行干预可进一步提高CVVH治疗HLSAP的效果，其中乌司他丁作为广谱酶抑制剂，具有显著的抑制炎症反应作用〔3〕。基于此，本研究旨在探讨乌司他丁联合CVVH对高脂血症重症胰腺炎患者炎症指标及血清内脂素(Visfatin)、饥饿激素(Ghrelin)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审核并批准，选择2017年1月-2019年5月我院收治的60例HLSAP患者，采用随机双盲法将患者分为对照组与研究组，各30例。对照组男14例，女16例；年龄38～62岁，平均(44.36±2.36)岁；入院时急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分为14～19分，平均(16.23±1.02)分；发病到入院时间13～33 h，平均(25.63±2.45)h。研究组男13例，女17例；年龄35～66岁，平均(44.39±2.37)岁；入院时APACHEⅡ评分为13～20分，平均(16.25±1.05)分；发病到入院时间13～32 h，平均(25.57±2.43)h。两组一般资料对比，差异不显著(P>0.05)，研究有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①均符合胰腺炎相关诊断标准〔4〕；②患者出现单器官或多器官持续功能障碍>48 h；③患者均为首次发病，临床典型表现为急剧、持续腹部疼痛，并向腰背部放射；④经CT或腹部超声检查确诊；⑤患者及家属均签署知情同意书。(2)排除标准：①其他因素导致的胰腺炎；②伴有胰腺肿瘤、严重性感染者；③入组前服用过影响相关血清生化指标表达药物；⑤乌司他丁、CVVH禁忌症。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 患者入组后均接受常规治疗，包括禁食禁水、纠正电解质紊乱；采用低分子肝素钙(兆科药业(合肥)有限公司，生产批号20161001、20180902，规格:5000抗Xa因子国际单位)改善微循环障碍，血管内注射0.1 mL/10 kg，2次/d；采用生长抑素(扬子江药业集团有限公司，生产批号20160801、20181001，规格:3 mg)抑制胰腺分泌，静脉滴注3 mg/次，1次/d；根据医师临床经验使用抗生素抗感染；早期行肠内营养及肠外营养支持(需不含有脂肪乳)；对于血糖较高者可采用强化胰岛素进行控制，并进行机械通气治疗。

1.3.2 对照组 接受CVVH治疗：于患者右侧颈内静脉或股静脉进行穿刺，成功后需置入针双腔导管，并将导管与血液滤过机(德国费森尤斯4008S)相连接，同时根据患者血气分析情况进行置换液参数设置，一般置换液控制在1.5～2.5 L/h，血流量控制在200～240 mL/min，并注意固定导管，尽量使导管长轴与静脉平行，避免出现扭曲、折叠等，并全程监测患者血压、心率、尿量等情况。治疗时根据病情需要，可在患者另一侧肢体输入静脉营养、止血药等(一般在治疗中不安排使用)。在CVVH治疗中需进行抗凝治疗，一般无出血倾向使用普通肝素，有血倾向者采用低分子肝素，具体用量需根据患者具体情况进行调整。如患者的各项指标及临床症状均好转，可停止治疗。患者治疗频率为1次/d，持续10～24 h/次，需连续治疗3～6次。

1.3.3 研究组 在对照组基础上，给予乌司他丁治疗，具体方案为：将10万U乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，生产批号20161101、20180702，规格：2 mL∶10万单位)溶入500 mL 5%的葡萄糖注射液或氯化钠注射液中静脉滴注，2次/d，1～2 h/次，需连续用药2周。

1.4 评价指标

(1)治疗情况：治疗期间，记录患者腹痛缓解时间、肠胃功能恢复正常时间、撤离呼吸机时间及治疗14 d后APACHE Ⅱ评分。(2)炎症指标：在治疗前、治疗14 d后，均空腹采血5 mL，离心分离(3000 r/min，10 min)后取上层清液保存于-80℃环境中待检，酶联免疫吸附法(ELISA)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)，免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒选自苏州长光华医生物。(3)Visfatin、Ghrelin水平：在治疗前、治疗14 d后采用ELISA法检测Visfatin水平，免疫比浊法检测Ghrelin水平，试剂盒选自四川迈克生物科技。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗情况

研究组腹痛缓解时间、肠胃功能恢复正常时间、撤离呼吸机时间均短于对照组，APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者治疗情况对比

2.2 炎症指标

治疗前，两组TNF-α、IL-6、CRP指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后，两组TNF-α、IL-6、CRP水平均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者炎症指标对比

2.3 Visfatin、Ghrelin水平

治疗前，两组Visfatin、Ghrelin水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后，两组Visfatin、Ghrelin水平均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者Visfatin、Ghrelin水平对比

3 讨论

急性胰腺炎(AP)是一种胰腺急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度地波及邻近组织与其他脏器系统，部分患者可引起全身性炎症反应，当进展为重症急性胰腺炎(SAP)后病死率较高。SAP致死率较高主要是其局部快速进展及引起的相关并发症导致临床预后较差，因而临床进行干预时需及早控制机体的炎症反应，避免出现多器官功能衰竭〔5-6〕。近年来“三高”人群不断增加，由高血脂症导致的胰腺炎比例较高，HLSAP患者由于机体长期代谢紊乱，胰岛素分泌出现障碍，可加快SAP病情进展，需及早采取有效的治疗手段〔7-8〕。

HLSAP患者体内TG过量，胰蛋白酶原被激活，可释放大量细胞因子与炎症介质，进而导致全身炎性反应，机体炎症与抗炎机制失衡，发展为多器官功能衰竭，因而治疗时通过快速抑制炎性因子来缓解症状〔9〕。而Visfatin水平与炎症密切相关，其水平升高可进一步加重炎症反应；Ghrelin是多功能脑肠肽，可调节机体代谢，保护胰腺功能，故Ghrelin 水平与SAP 患者病情严重程度呈正相关〔10〕。

目前，治疗HLSAP的策略已经从手术与非手术并重发展为个体化综合疗法的治疗策略，其中CVVH技术已成为重症医学中较为重要的治疗方法，该技术是将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，模仿肾小球工作原理利用对流、吸附、弥散作用将血液中水分和中、小分子物质滤出，可有效滤清除HLSAP患者早期因胰腺坏死而产生的大量炎性因子，从而缓解机体炎性反应，并结合液体置换作用来维持机体血液水分、酸碱度等平衡，延缓全身性炎症反应的发展，并可保持机体血流动力学相对稳定，因而可降低重症患者远期病死率〔11-12〕。

而乌司他丁属于人类内源性抑炎物质，可保护机体免受炎症损害，且乌司他丁可减轻内皮损伤，降低血管通透性，减轻组织水肿，因而治疗作用并不局限于某一种疾病，而是针对一种状态及严重的全身炎症反应〔13-14〕。乌司他丁除了提高机体免疫力外，还可通过稳定细胞膜透明质酸梅、弹性蛋白酶等可维持细胞内外离子稳定，并吸收毒素，改善组织血液灌注压力，促进机体电解质、酸碱度等平衡，进而进一步提高血液透析治疗效果〔15〕。本研究结果显示，腹痛缓解时间、肠胃功能恢复正常时间、撤离呼吸机时间均短于对照组，APACHE Ⅱ评分低于对照组，说明乌司他丁联合CVVH治疗HLSAP可进一步提高治疗效果，缓解症状并促进机体功能恢复，进而缩短住院时间，减少患者经济压力。研究组治疗后相关炎症指标(TNF-α、IL-6、CRP)水平，与对照组比较具有差异性，提示了乌司他丁联合CVVH在改善HLSAP患者炎症反应效果优于单用CVVH治疗，可见有效的药物干预可进一步提高疗效。且研究组Visfatin、Ghrelin水平低于对照组，进一步说明了联合运用可改善炎症水平，保护胰腺功能。

综上所述，HLSAP患者采用乌司他丁联合CVVH治疗可有效改善近期疗效，缓解机体炎症反应，降低Visfatin、Ghrelin水平，利于患者康复。