慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的危险因素分析

高秀先， 万和斌， 张建勋， 文师访， 汪进丁

(九江市第一人民医院神经内科， 江西九江 332000)

慢性肾衰竭是因肾脏难以排出代谢废物，无法维持正常的内分泌和水、电解质酸碱平衡所致的慢性进行性肾实质损害，随着病情恶化可转为终末期肾病，死亡率较高〔1〕。维持性血液透析是临床治疗慢性肾衰竭的常用肾脏替代疗法，能最大程度清除体内代谢废物，延长患者生存期〔2〕。但随着临床治疗发现，慢性肾衰竭患者存在高血压、脂质代谢紊乱、凝血机制和血管硬化等多种脑血管疾病发生危险因素，易并发脑梗死，直接影响治疗效果，提高病死率。本研究分析慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的危险因素，旨在为临床制定干预措施提供参考，以延长患者生存期。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月至2018年2月在我院行维持性血液透析治疗的206例慢性肾衰竭患者临床资料，男99例，女107例；年龄21～81岁，平均年龄(52.48±3.65)岁。纳入标准：经影像学、实验室等检查确诊为慢性肾衰竭终末期；维持性血液透析≥3个月；签署知情同意书；病情稳定；无严重透析禁忌症。排除标准：血液系统疾病；肾移植；精神疾患；造血系统疾病；严重营养不良；严重感染。

1.2 方法

收集两组患者临床资料，包括年龄、是否并发脑梗死、性别、透析时间、血尿素氮(BUN)、甘油三酯(TG)、平均动脉压(MAP)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反应蛋白(CRP)等，分析慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的危险因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的危险因素单因素分析

206例行维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者中并发脑梗死40例(19.42%)。两组性别、透析时间、平均动脉压对比，差异无统计学意义(P>0.05)；并发脑梗死组年龄≥60岁、BUN<15 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、Hcy≥15 μmol/L、CRP≥10 mg/L比例高于非并发脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的危险因素单因素分析〔n(%)〕

2.2 慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的危险因素多因素分析

Logistic回归分析：年龄≥60岁、TG≥1.7 mmol/L、Hcy≥15 μmol/L、CRP≥10 mg/L是慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)。见表2。

表2 慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的危险因素多因素分析

3 讨论

慢性肾衰竭患者的肾功能呈进行性恶化，迁延难愈，可发展为尿毒症，维持性血液透析是临床治疗此类患者的主要手段，根据半透膜原理经对流或弥散的形式将体循环中的有害物质和代谢废物排除体外，维持机体内环境稳定，改善患者病情〔3-4〕。脑血管意外是透析患者常见的并发症之一，也是透析患者死亡的主要因素。充分了解维持性血液透析慢性肾衰竭患者并发脑梗死相关危险因素，指导临床实施相应的防治措施，已成为临床研究的热点。

本研究结果显示，年龄≥60岁、TG≥1.7 mmol/L、Hcy≥15 μmol/L、CRP≥10 mg/L是慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的独立危险因素。分析原因在于：(1)年龄≥60岁。随着年龄增长，机体抗氧化能力逐渐衰减，血脂水平也会发生改变，增加氧自由基，参与动脉粥样硬化发生进展；随着年龄的增长，动脉粥样硬化会逐渐进展，累及颅内动脉系统，促进颈部血管形成颈动脉斑块，阻碍血管，增加颅内、外动脉狭窄程度，促进脑梗死发生〔5-6〕。(2)TG升高。TG升高会促进低密度脂蛋白形成，沉积于内膜下，损伤血管内皮细胞，促进粥样硬化形成，增加脑梗死发生几率。(3)Hcy增高。高水平Hcy能经产生氧自由基、过氧化物等毒性物质，造成血管内皮细胞损伤，进一步加快动脉粥样硬化进程，并增强氧化反应，对凝血因子及其酶活性变化造成影响，从而影响内皮纤溶活性，造成凝血抗凝系统失衡，促使机体处于高凝状态，促进血栓形成；经释放氧自由基，促进血管壁氧化应激，造成血管壁损伤并引起其功能障碍，促进血小板黏附、聚集，促进动脉粥样硬化形成，增加脑梗死发生风险〔7-8〕。Hcy可造成脂质代谢紊乱，促进同型半胱氨酸巯基内酯形成，与低密度脂蛋白形成复合物，使高密度脂蛋白保护作用减弱，而单核巨噬细胞可吞噬复合物而形成泡沫细胞，加快动脉粥样硬化斑块形成，诱发脑梗死。(4)CRP上升。颈动脉动脉粥样硬化是脑梗死的病理基础，脑动脉血管可随着动脉粥样硬化程度不断增加而由光滑逐渐进展为中膜增厚、内膜粗糙，甚至斑块形成，造成血管管腔逐渐变窄、变小，减少血流量，易形成血栓而阻塞血管，诱发脑梗死〔9-10〕。CRP是动脉粥样硬化的高危因素，故CRP升高，可能会增加脑梗死发生风险。

综上所述，年龄≥60岁、TG≥1.7 mmol/L、Hcy≥15 μmol/L、CRP≥10 mg/L是慢性肾衰竭维持性血液透析并发脑梗死的独立危险因素，临床需根据上述危险因素，实施针对性的干预措施，以降低脑梗死发生率，促进患者病情恢复。