宫腹腔镜联合应用治疗不孕不育症患者的效果

钟柏冰

[摘要] 目的 探討宫腹腔镜联合应用治疗不孕不育症患者的临床效果。 方法 随机选取2015年1月～2018年3月梧州市人民医院治疗的156例不孕不育症患者，根据患者的治疗方式及治疗意愿进行分组，每组各78例。联合组采用宫腹腔镜联合手术治疗，单一组采用腹腔镜手术治疗。分析与比较两组患者手术操作时长、术中出血量、住院时间、术后输卵管再通率、术后1年宫内妊娠率及分娩情况。 结果 两组手术操作时长、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;联合组术后输卵管再通率、术后1年宫内妊娠率高于单一组，差异有统计学意义（P < 0.05）;联合组剖宫产及人工助产率低于单一组，阴道分娩率高于单一组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 宫腹腔镜联合治疗不孕不育症临床效果显著，能够有效提高术后输卵管再通率、宫内妊娠率及阴道分娩率，降低人工助产率，对改善妊娠结局有积极的意义。

[关键词] 不孕不育;宫腹腔镜;联合手术;输卵管再通率;宫内妊娠;阴道分娩

[中图分类号] R711.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（b）-0093-04

The treatment effect of hysteroscopy combined with laparoscope in infertility patients

ZHONG Baibing

Department of Gynecology， Wuzhou People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou   543000， China

[Abstract] Objective To investigate the treatment effect of hysteroscopy combined with laparoscope in infertility patients. Methods From January 2015 to March 2018， 156 cases of infertility patients admitted to Wuzhou People′s Hospital were randomly selected and grouped according to the treatment methods and patients′ treatment intention， 78 cases in each group. Hysteroscopy combined with laparoscopy exploratory surgery was applied in combined group， laparoscopy surgery alone was applied of single group. Duration of operation， intraoperative blood loss， hospital stays， postoperative tubal recanalization rate， intrauterine pregnancy rate 1 year after surgery and delivery situation of the two groups were analyzed and compared. Results There was no statistically significant difference in duration of operation， intraoperative blood loss and hospital stays between the two groups （P > 0.05）. Postoperative tubal recanalization rate and intrauterine pregnancy rate 1 year after surgery in combined group were higher than those in single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The rate of caesarean section and artificial midwifery in combined group was lower than that in single group， the vaginal delivery rate in combined group was higher than that in single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscope treatment for infertility is significant. It can effectively improve the postoperative tubal recanalization rate and intrauterine pregnancy rate， and can conducive to improve the vaginal delivery rate， meanwhile reduce the artificial midwifery rate， it has a positive significance to improve the pregnancy outcome.

[Key words] Infertility; Hysteroscopy and Laparoscope; Combined surgery; Rate of fallopian tube recanalization; Intrauterine pregnancy; Vaginal delivery

女性不孕不育症是一种普遍的妇科疾病类型，与盆腔炎症粘连、子宫内膜异位症、输卵管阻塞、阴道因素、子宫因素、卵巢因素等存在紧密联系。其中，输卵管阻塞为最常见的影响因素[1]。据不完全统计，目前我国输卵管性不孕在女性不孕中占30%左右，近年来随着子宫内膜异位症、子宫内感染等患病率上升，输卵管性不孕的患病率也有所增加[2]。随着妇科疾病的研究力度不断加大、妇科微创技术的不断创新与进步，宫腔镜、腹腔镜手术已被广泛应用于输卵管性不孕的临床治疗中。基于此，本次研究主要探讨宫腹腔镜联合应用治疗不孕不育症患者的临床意义，并对术中出血量及术后宫内妊娠情况进行总结。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年1月～2018年3月梧州市人民医院（以下简称为“我院”）治疗的156例不孕不育症患者，根据患者的治疗方式及治疗意愿进行分组，每组各78例。联合组采用宫腹腔镜联合手术治疗，单一组采用腹腔镜手术治疗。根据患者的实际病情制订手术方案，包括多囊卵巢打孔术、输卵管造口术、卵巢囊肿剥除术、输卵管通液术等。两组患者年龄、不孕年限、不孕症类型比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。纳入标准：①配偶生殖功能正常，患者排卵期正常排卵者;②经输卵管造影或腹腔镜检查证实双侧输卵管阻塞者。排除标准：①妇科常规检查发现生殖道先天性畸形者;②合并内分泌及免疫系统疾病者;③伴有女性恶性肿瘤者;④配偶不孕者;⑤合并结核病者。

表1   两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

单一组患者静吸复合麻醉，使用腹腔镜对盆腔内结构情况进行探查，充分显露双侧输卵管伞端，然后在腹腔镜引导下进行输卵管美兰通液[3]。观察输卵管的畅通情况，若发现输卵管梗阻则需明确阻塞部位及情况。在腹腔镜直视下，常规松解输卵管及其周围组织粘连，使输卵管解剖位置、形态恢复正常。针对伞端闭锁患者进行输卵管伞端造口，术中及时发现并处理好子宫内膜异位症病灶、输卵管副伞、憩室、泡状附件等。完成处理后再行输卵管通液术，输卵管通畅则手術成功。

联合组患者静吸复合麻醉，行宫腔镜检查，对宫腔形态、输卵管开口、内膜厚度等进行观察。根据观察结果作出相应处理。待完成检查后，撤除宫腔镜，放置通液管，将50 mL氯化钠注射液、1 mL亚甲蓝配制的亚甲蓝稀释液注入宫腔，随即进行腹腔镜检查[4]。腹腔镜操作方式同单一组。

1.3 观察指标

观察并记录两组手术指标参数，包括手术操作时长、术中出血量、住院时间;术后输卵管再通率;术后随访1年的宫内妊娠率及分娩情况。其中将输卵管通畅的评定标准[4]划分为通畅、部分通畅、梗阻。通畅：推注亚甲蓝液的过程中未感受到任何阻力，宫腔内无反流现象，输卵管充盈并经伞部流出。部分通畅：推注亚甲蓝液的过程中感受到轻微阻力，且存在反流现象，经反复推注之后，其压力减小，有少量美蓝液溢出。梗阻：与上述情况均不符。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标参数情况比较

两组手术操作时长、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2   两组患者各手术指标参数情况比较（x±s）

2.2 输卵管再通情况及术后宫内妊娠情况比较

联合组术后输卵管再通情况优于单一组，宫内妊娠率高于单一组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3   两组患者输卵管再通情况及术后宫内妊娠情况比较[例（%）]

2.3 分娩情况比较

联合组剖宫产及人工助产率低于单一组，阴道分娩率高于单一组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

表4   两组患者分娩情况比较[例（%）]

3 讨论

女性不孕不育症多因输卵管因素、宫颈因素、子宫因素、免疫因素、内分泌因素导致，常见的输卵管性不孕包括输卵管阻塞、输卵管损伤[5-7]。临床中，采用辅助生殖助孕的手术方式治疗严重的输卵管性不孕症;对于中轻度输卵管损伤的患者，通常首选腹腔镜手术进行治疗。

腹腔镜手术治疗输卵管性不孕不育症的主要优势有两方面：其一，置入腹腔镜可探查盆腔内的整体结构情况，准确判断输卵管及其邻边组织的关系，对后续制订最佳治疗方案提供科学合理的理论依据[8-10]。在腹腔镜直视下，还可通过美兰液对输卵管阻塞部位以及阻塞情况做出准确判断[11]。其二，通过腹腔镜，既可对输卵管及其周围组织粘连进行松解处理，还可及时发现并切除病灶，便于恢复输卵管通畅[12]。宫腔镜手术治疗输卵管性不孕不育症的主要优势包括：其一，可对注入的液体进行加压处理，增加输卵管腔内压力，有助于冲开输卵管内粘连部位[13-16]。其二，经宫腔镜可直接插入无损伤导管，便于在冲洗过程中对近端输卵管梗阻部位进行药液冲洗[17]。但对于远端输卵管梗阻患者来说，宫腔镜手术治疗优势并不突显，主要是因为无损伤导管插入的长度有限，且疏通液通过一段距离后压力明显降低[18]。因此，远端输卵管梗阻的患者使用宫腔镜手术治疗不但难以取得良好的效果，而且容易增加术后异位妊娠的可能性。

宫腔镜下能观察到子宫内膜炎、子宫内膜息肉、膜状宫腔粘连、子宫黏膜下小肌瘤等病变[19]。宫腹腔镜联合的手术治疗方式，能达到协同增效的作用[20]，既能改善子宫内膜的容受性，又能提升术后的宫内妊娠率。宫腔镜联合腹腔镜手术治疗优势互补、相互促进，可发挥最大治疗优势。林莉等[21]对45例不孕不育患者采用宫腹腔镜联合治疗的手术方式，结果显示，治疗總有效率为93.33%，明显高于传统开腹手术治疗组。术后随访2年发现，联合手术患者的妊娠率与分娩率分别为80.00%、75.56%，提示宫腹腔镜联合应用治疗不孕不育症的效果理想且预后佳。

本研究提示，联合组手术操作时长、术中出血量、住院时间等手术指标参数与单一组比较，差异无统计学意义，即宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症的操作难度、创伤性、恢复时间基本相当。联合组术后输卵管再通率高于单一组，提示宫腹腔镜联合手术治疗对输卵管的疏通效果更好。术后随访1年发现，联合组术后宫内妊娠率明显高于单一组，提示宫腹腔镜联合手术治疗有利于提高输卵管性不孕症患者的宫内妊娠率;联合组的阴道分娩率高于单一组，人工助产率低于单一组，提示应用宫腹腔镜联合手术治疗在一定程度上改善了妊娠结局。但值得关注的是，本次研究纳入样本数量较少，难以代表普遍的临床治疗效果，有待扩大数据样本进一步证实。

综上所述，宫腹腔镜联合治疗不孕不育症临床效果显著，能够有效提高术后输卵管再通率、宫内妊娠率及阴道分娩率，降低人工助产率，对改善妊娠结局有积极的意义。

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（收稿日期：2019-05-02  本文编辑：任   念）