影响小儿推拿临床治疗效果的相关因素探讨

2019-10-19王文奕王桂茂蔡君豪纪清

中国医药导报 2019年28期

王文奕王桂茂蔡君豪纪清

[摘要] 小儿推拿是中医学的重要组成部分，作为一种中医特色外治疗法，由于其在儿童保健和儿科临床常见病的治疗中具有独到的优势，正被广泛应用于儿童疾病的防治中。目前运用小儿推拿进行临床治疗过程中，有时会发生临床疗效并不理想的情况，甚至不同医生对同一病种的治疗效果也会存在较大差别。本文从影响小儿推拿临床治疗效果的多种因素，包括介入时机、适应证及禁忌证、辨证、选穴组方、手法操作、患儿心理状态、医患关系、日常饮食起居等入手，进行深入的分析阐述，以期为从事小儿推拿的医生更好地掌握该疗法，为进一步提高临床疗效提供理论依据，开拓诊疗思路。

[关键词] 小儿推拿;疗效;影响因素;推拿手法

[中图分类号] R244.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）10（a）-0147-04

Discussion on the related factors influencing the clinical therapeutic effect of infantile massage in children

WANG Wenyi WANG Guimao CAI Junhao JI Qing

Department of Massage， Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200071， China

[Abstract] Infantile massage is an important part of traditional Chinese medicine. As a special external therapy of traditional Chinese medicine， infantile massage is widely used in the prevention and treatment of children′s diseases because of its unique advantages in the treatment of children′s health care and common clinical diseases in pediatrics. As present， in the course of clinical treatment with infantile massage， sometimes unsatisfactory clinical effects may occur， and even the therapeutic effects of different doctors on the same diseases will be quite different. This article starts with the various factors that influence the clinical therapeutic effect of infantile massage， including intervention time， indications and contraindications， syndrome differentiation， acupoint selection and prescription， manipulation， psychological state of infantile children， physician-patient relationship， daily diet， daily living and so on， and makes an in-depth analysis and elaboration， in order to provide a theoretical basis for doctors engaged in pediatric massage to better grasp the therapy， further improve the clinical efficacy， and open up the thinking of diagnosis and treatment.

[Key words] Infantile massage; Curative effect; Influencing factor; Massage manipulation

小兒推拿是以中医基础理论为指导，根据小儿的生理病理特点，运用手法作用于小儿体表特定穴位或部位，从而调整脏腑、经络、气血等功能，达到防治疾病目的一种中医外治疗法[1]。小儿推拿经过了千百年的临床实践和发展，具有其自身独特的理论体系和临床实践经验，通过历代医家的总结和应用，为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献。随着当今社会对许多常见病治疗及治未病理念的逐渐了解，小儿推拿作为一种中医特色疗法，由于其在儿童保健和特定优势病种的治疗中具有独到优势，正在被广泛应用于儿童疾病的防治中。不可否认，目前在运用小儿推拿进行临床治疗过程中，常发生临床疗效并不理想的情况，甚至不同医生对同一病种的治疗效果也会存在较大差别。因此，如何提高小儿推拿的临床疗效是一个值得讨论和分析的问题。本文根据现有的文献及临床经验，对影响小儿推拿临床疗效的几类因素进行相关总结和分析。

1 小儿推拿的介入时机

小儿有发病容易，传变迅速的特点，通常急性病症如外感，晨起小儿可能还未出现任何症状，一日之内即可发展迅速，出现精神萎靡、发热、咳喘，甚者出现高热惊厥;季节交替变换或饮食不当时，婴幼儿容易出现腹泻，甚者一日之内可出现十余次腹泻。由于小儿有脏气清灵，易趋康复的特点，因此，小儿推拿的介入时机对疾病的转归有重要的影响，若是在疾病初起时及时介入，通过经络穴位的刺激，调动小儿自身正气抵御外邪，通常能起到改善症状，缩短病程的效果;若是小儿素体正气不足，加之外邪强盛，又或是疾病已发展到一定程度，此时不宜单纯运用小儿推拿，需根据小儿病情加用其他疗法，通过综合治疗，相辅相成，起到良好的效果。针对一些慢性疾病如小儿反复呼吸道感染、哮喘缓解期、小儿生长发育迟缓等，平素若能定期坚持进行小儿推拿调养，则能够起到增强体质，减少发病频次，缩短病程的良好作用。适宜进行小儿推拿的年龄段是0～14周岁，其中6岁以下的小儿效果尤显。因此，小儿推拿宜尽早地介入临床治疗以及日常保健中，在日常的保健中，其能够发挥重要的治未病的作用。

2 明确适应证及禁忌证

小儿推拿的临床适应证较广泛，但非“包治百病”。曾有1项针对小儿推拿疾病谱的文献研究表明，小儿推拿总共涉及15类148种病症，病种数排名前4位的系统是消化系统、神经系统、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及呼吸系统，占所有病种的56.76%[2]。临床实际应用中以小儿的肺系、脾系及肾系疾病为主要应用方向，如小儿的感冒、咳嗽、发热、哮喘、腹泻、便秘、厌食、夜啼、惊风、肌性斜颈、脑瘫等以及小儿的预防保健。虽然小儿推拿临床应用较广，但是有些情况和疾病是手法操作的禁忌，比如局部皮肤的破损、感染，骨折，骨结核，肿瘤等，有出血性倾向的相关疾病以及有严重心、肺、肝、肾等疾病的情况下不宜施行小儿推拿，应采取合适的治疗方法[3]。医者应该对小儿推拿的禁忌证有明确的了解，不能盲目进行小儿推拿的操作，使小儿推拿的安全性能得到保障，同时也是手法有效性的前提。

3 辨证准确

小儿推拿的辨证是在中医的四诊和八纲、脏腑、卫气营血等辨证基础上进行的，同时又具有自身的特色。由于小儿就诊时不同于成人，尤其是小婴儿不会言语，问诊通常都是间接询问家长所得，因此儿科临床历来尤其重视望诊和切诊。通过对患儿神色、形态、五官、皮肤斑疹、二便及指纹的直接观察获得直观感受。切诊主要包括脉诊和按诊，通过浮、沉、迟、速、有力、无力这些基本脉象辨别疾病的虚实、表里及寒热，并且通过触摸小儿的头、颈、四肢、皮肤、胸腹等部位来进行临床判断。八纲辨证是辨证论治的总纲，应用于各类儿科疾病中。宋代钱乙提出的心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚的五脏辨证纲领是中医儿科辨证的重要方法。明代著名医家龚廷贤诊治小儿病症时强调辨证求因，注重病因病机的分析，辨证多以脉诊和望诊相结合，其小儿推拿辨证特色对后世产生了深远影响[4]。清代叶天士提出的卫气营血辨证则主要应用于温病中[5]。小儿脏腑娇嫩、形气未充，发病容易、传变迅速，因此临床诊察时尤其需要仔细，通过各方面的信息整合，做出准确的诊断，准确的辨证是进一步选穴施行手法推拿的前提保障。

4 选穴组方恰当

小儿推拿医生应当对小儿特定穴及常用经穴的定位、主治功效、操作手法、常用的组合配伍等熟记于心，推拿的选穴与中药的用药配伍等有异曲同工之妙，选择合适的穴位是影响推拿疗效的重要因素。清代夏禹铸所著的《幼科铁镜》[6]中提到：“凡推拿，古人以之代药，后人竟以推拿为儿戏，并不知推应何经，拿应何脏，所代何药，以致轻症加重，重予速死。”并认为“推拿揉掐，性与药同”，这里强调的是推拿手法选择的重要性不容忽视。其所著的《推拿代药赋》篇中提到“推上三关，代却麻黄、肉桂;退下六腑，替来滑石、羚羊。水底捞月，便是黄连、犀角。天河引水，还同芩柏连翘。”这里提到推拿选穴犹如用药，根据病情辨证施治，不可轻视。近代医家张汉臣所著《小儿推拿学概要》[7]提到取配穴位，应辨别标本、缓急，根据病情的缓急、轻重，采用先治、后治、兼治等方法。各病症治疗中分主穴与配穴进行治疗，如同中药方剂的配伍治疗，体现了该流派注重整体观念、辨证细致、主次分明的学术思想[8]。湘西刘氏小儿推拿严格遵守归经施治、五经推拿、五行助制等配穴原则及严谨的君臣佐使观，以保证良好的临床疗效[9]。

5 手法操作是关键

5.1 手法补泻

《灵枢》中提到“盛则泻之，虚则补之”，无论是用药还是针灸推拿，补虚泻实是中医治疗的基本原则之一。小儿推拿手法操作时，根据手法的方向、轻重、缓急及手法的种类不同分补法和泻法。在临床应用中如何提高推拿治疗效果，补泻手法是关键因素之一[10]。

关于手法方向补泻，明代著作《小儿按摩经》中提到“掐脾土，左转为补，直推为泻”，《幼科推拿秘书》中提到“自龟尾擦上七节骨为补，自七节骨擦下龟尾为泻”。《小儿推拿学概要》中关于基本手法中的推法有提到“推法中分补（由指尖向指根推）、泻（由指根向指尖推）以及平补平泻（来回推，又称清法）三种，因其方向不同，故作用亦异”。由于小儿推拿流派的不同，手部穴位的补泻方向有时是截然相反的，发源于上海的海派儿科推拿流派及湖南湘西刘氏小儿推拿流派主张“旋推为补，直推为泻”[11-12]，而山东的小儿推拿流派则认为“向心方向直推为补，离心方向直推为泻”，如同《小儿推拿学概要》中所述如此。虽然理论学说有争议，但从长期的临床实践结果来观察，各家均有较好的疗效，这也可能提示穴位具有双向调节的作用，值得进一步研究。对于临床应用而言，在实际临床手法操作时宜选择一个流派的相应小儿推拿手法，不宜同其他流派手法混淆使用，以免补泻不清，影响临床疗效。

手法的轻重，指医者在患儿穴位及体表部位上手法操作的用力大小。一般轻手法为补，重手法为泻。推拿临床治疗中的轻重补泻在具体应用时，应根据患儿年龄大小、病症虚实、病位深浅、标本缓急等灵活运用。如患儿為婴儿，病变部位浅，所患为虚证，则宜用轻手法;如患儿较年长，病变部位深，所患为实证，则宜用相对较重手法。

手法的快慢，指医者运用手法在患儿穴位及体表部位上操作的频率速度。一般认为，快手法为泻法，慢手法为补法。如《幼科推拿秘书》：“急摩为泻，缓摩为补。”频率较快的手法，能量扩散较少，能有效地在组织中渗透，起到“清、消、透”的作用，相当于泻法，反之为补法。在临床应用中，手法频率的快慢可影响补泻的性质，值得重视[13]。曾有临床研究显示应用频率快慢补泻推拿手法治疗小儿便秘，相较于传统推拿手法有更显著的临床疗效[14-15]。

5.2 手法熟练

小儿推拿操作的基本要求是轻快柔和、平稳着实，手法有单式基本手法及复式手法，对于初学者而言，应在专业老师指导下进行大量的手法练习，可通过米袋、自身及相互操作练习的渐进式方式进行。只有通过大量的练习才能达到手法的纯熟进而在临床实践操作中能够得心应手。

5.3 手法操作时间宜适中

小儿推拿临床手法治疗的时间也是取得良好疗效的重要因素。临床中一般根据患儿年龄大小、病情轻重、体质强弱等决定推拿操作的时间。《推拿三字经》言：“大三万，小三千，婴三百，加减良。”便是根据年龄来增减手法的次数即时间。一般患儿年龄较大、病情较重、体质较强者推拿时间可适度延长;患儿年龄较小、病情较轻、体质较弱者可适当缩短推拿操作的时间。

一般小儿推拿的疗程根据所患疾病来决定，急性病症如发热、腹泻等可每日1～2次，一般慢性病症至少应保证每周治疗3次，10次为1个疗程，疗程间可休息几日后再继续治疗。

6 重视患儿的心理状态

在平时小儿推拿临床操作中，遇到患儿不配合的现象其实屡见不鲜，推拿手法无法顺利进行，对临床疗效的影响是显而易见的。一方面与婴幼儿情绪不稳定，自控力和耐受性较差有关;另一方面与医生不恰当的情感显露、手法的突然刺激、推拿时间过长等有一定关联。因此，应尽可能地通过寻找问题，改善患儿在推拿过程中的心理状态，来使患儿顺利配合手法的完成，进而保证手法操作的临床有效性。

在临床手法操作过程中，医生应当态度和蔼，语声保持轻柔缓和，可适当进行安抚，使得患儿心理得到放松，增加其安全感。对年龄较大的患儿可让其观察医生给其他孩子进行的手法操作，以打消其担心和疑虑的心理状态。医生的手法操作应做到轻快柔和，每次推拿时间不宜过长，且强刺激的手法操作宜在最后进行。家长的因素也应重视，应告知家长在推拿过程中切勿对孩子进行训斥，以免引起患儿情绪剧烈波动，可通过讲故事或拿孩子喜欢的物品分散其注意力。有条件的话，推拿治疗室可多布置一些孩子喜欢的色彩和图案，从环境上舒缓患儿的心理状态[16-18]。

7 构建良好的医患关系

小儿疾病纷繁复杂，病情变化较快，通常情况下小儿在患病后家长也会产生担忧甚至焦虑的情绪，主观上希望能有一种特效的疗法或药物使小儿尽快康复，在选择小儿推拿给孩子进行治疗的家长中，有很大一部分其在刚听说小儿推拿这一疗法时是抱有怀疑态度的，主要原因在于之前对小儿推拿缺乏了解或者将小儿推拿等同于成人推拿的概念，担心是否会有效果，是否会对小儿产生伤害等。作为从事小儿推拿的医务工作者，一方面需要了解目前的现状，另一方面需要有针对这种情况的应对方法。构建协调统一的良好医患关系是解决之道[19]，主要可从两个方面来加强工作：首先，需要提高医生的沟通交流表达能力，站在患者的角度，为患者着想，为患者答疑解惑;其次，医生应不断提高自身的临床技术水平，以更好更精湛的医术服务患者。构建良好的医患关系，一方面有利于医生专注于疾病的诊疗，另一方面能够提高患儿及患儿家长对医生的信任程度，有利于后续规范治疗的开展，且有利于小儿推拿临床疗效的发挥。

8 重视日常饮食起居调护

俗语有云：三分治，七分养。尤其是小儿正处在生长发育阶段，身体各项功能还未发育完全，容易受到疾病的侵袭。在临床治疗的基础上，重视日常饮食起居的调养对于疾病的康复有很大帮助，针对患儿家长及年龄稍长的患儿进行适当的健康教育是非常有必要的，纠正其不良的饮食起居习惯，指导其一些日常保健的方法，对于疾病的康复及预防都有积极的意义。家长在培养小儿良好的饮食习惯中有很重要的作用，家长首先需要以身作则，在掌握一定健康饮食知识的前提下，采用适宜的方法对小儿进行教导[20]。如小儿咳嗽期间，中医主张饮食宜清淡，不宜辛辣，避免鱼腥等发物，此外饮用萝卜水可有助于疾病的康复。小儿脾常不足，若食用肥甘厚味较多，则脾胃容易产生积滞，中焦气机运化失调则百病由生。因此小儿日常饮食主张宜定时、定量、营养均衡，尽量减少食用油炸烘烤类食物及甜食，且不宜大量食用生冷水果、酸奶等。生活起居作息时间也应做到有规律，培养小儿养成良好的作息习惯。养成日常良好的饮食起居习惯不仅对提高小儿推拿临床综合治疗效果有切实的帮助，而且对于小儿今后的人生成长也是获益良多的。

9 结语

综上所述，小儿推拿临床治疗效果可受到多重因素、多个环节的共同影响，不仅包括治疗前的诊断、辨证选穴，还包括治疗过程中手法操作环节及患儿心理状态等。小儿推拿介入的时机，日常饮食起居调护乃至医患关系等因素也可产生相互影响，这些都是值得重视的问题，是可以进一步提高改善的方向。小儿推拿是中医学的重要组成部分，一直以来为小儿的健康成长做出巨大贡献，如今越来越多的人关注小儿推拿这一绿色疗法，但仍当继续努力，以便更好地继承并发扬小儿推拿，造福更多的人。

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