高端模拟人在妇产科住培医师临床技能培训中的运用

阎萍 李红雨 严小丽 余美佳 曾小茜 常青 王丹

[摘要] 妇产科是一门专业性强、临床技能要求高的临床学科，因其主要操作和手术处理涉及女性隐密，常规情景模拟教学手段不能完全满足临床技能培训需求。基于高端模拟人的模拟教学培训不但能很好地弥补上述不足，还可以个性化制订病例，激发学习兴趣，提高临床思维能力和操作技能的教学质量。

[关键词] 高端模拟人;医学模拟教学;妇产科学;医学教育

[中图分类号] G642          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）10（a）-0079-04

Application of advanced simulation human in clinical skills training of specialized resident doctors in obstetrics and gynecology

YAN Ping   Li Hongyu   YAN Xiaoli   YU Meijia   ZENG Xiaoqian   CHANG Qing   WANG Dan

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital， Army Medical University， Chongqing   400038， China

[Abstract] Obstetrics and gynecology is a clinical subject with strong specialty and high requirement of clinical skills， but conventional situational simulation teaching methods can not fully meet the needs of clinical skills training for its main operation and surgical treatment relates to female concealed sites. Simulated teaching training based on advanced simulation human can not only make up for the shortcomings mentioned above， but also set up individualized case， stimulate students′ interest in clinical skills learning， improve the teaching quality of clinical thinking ability and operational skills.

[Key words] Advanced simulation human; Simulation based medical; Obstetrics and gynecology; Medical education

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是合格临床医师培养的有效途径和必经之路[1]。医学教学可分为理论教学和实践教学，实践教学的目的是完成对临床思维、技能和实际临床工作能力的培养和训练，理论教学不能替代，也不能削弱实践教学。住院医师规范培训的目的是学生培训结束后能胜任临床医师的基本工作，因此临床实践教学是培训教育中的重要内容，是培养医学人才的重要途径[2]。妇产科是一门专业性强、临床技能要求高的临床学科，因其主要操作和手术处理涉及女性隐密，长期以来临床技能培训受到严重制约，以真实患者和病例为基础的常规情景模拟教学手段已不能满足临床高层次人才培训的要求[3]。如果不能保证日常教学和培训的一致性，容易造成培训及考核的巨大偏差。为此，一种利用模拟技术创设模拟患者、临床疾病场景，代替真实患者进行临床基本技能教学和实践方法——医学模拟教学（simulation based medical，SBME）被广泛应用于临床实践教学中，并对医学教育产生了重要影响[4-5]。SimMan3G高端模拟人利用模拟手段模拟临床真实场景，具有安全性、可重复性、无风险性的特点，成为一种新的、有效的临床技能教学方法，对提高妇产科住培医师的临床基本技能具有重要价值[6-7]。

1 高端模拟人的发展史

1.1 高端智能模拟人的发展历程

随着社会的进步和医学教学要求的提高，在材料技术和电脑技术飞速发展的带动下，SBME逐步成为最重要的教學方式之一。美国医学教育科技公司（METI）于1997年研制出第一款“具有生理驱动功能”的智能化超级综合模拟人（HPS）之后，于1999年再度推出儿童综合模拟人（PediaSim），随后相继研发出智能化高级综合模拟人（ECS，2002年）、触觉量化妇科检查训练系统（Pelvic Exam SIM，2003年）、新生儿智能化综合模拟系统（BabySim，2004年）、高级模拟人系统网络产品（METILive，2006年）、全内置超级综合模拟人系统（Istan，2007年）等系列产品[4]。在METI引领医学高端模拟人的高速发展下，2009年挪威挪度公司（Laerdal）为妇产科专科培训研发了全身互动式分娩模拟人（SimMom），美国戈玛德（Gaumard）也推出了计算机交互式分娩及急救演示系统，进一步推动医学模拟技术的飞速发展，使高端模拟人功能更细化，更具有针对性[8]。

1.2 高端智能模拟人的优势

临床技能培训每一步都离不开操作对象，在真实患者身上完全操作是不可能，也是不合理的，在标准化患者（SP）上亦无法进行有创性操作培训。因此，与传统教学模拟的教学载体比较，高端模拟人具有不可替代的优势[9-10]：①教学的真实性：高端模拟人外表形象逼真，可模拟抽搐、阴道流血、发绀等临床表现，模拟呻吟、尖叫等疾病特征性声音，并可模拟患者在多种疾病状态下或采取不同治疗措施后的生命体征变化，逼真地再现临床场景;②时间可控性：培训操作时间可自由调控，可以完全按照培训教师和学生的时间来安排，不需苦苦等待合适患者的“出现”;③病例多样性：既可以不同临床疾病案例为模板，设计培训模块，也可根据同一病例的不同侧重点，设计不同模块进行临床技能知识培训，增加学生动手操作的机会;④培训可调性：针对临床案例，可根据受训学生不同，设计各种难度和不同阶段的训练，满足不同科目和不同培训阶段学生的学习要求;⑤患者安全性：学生培训过程中的不恰当或错误操作不会对患者造成任何伤害;⑥操作纠错性：如果学生在培训过程中治疗不正确或操作不准确，电脑控制的模拟人及其相连的医疗仪器会发出警报或模拟人病情急剧恶化，甚至模拟死亡，强化学生记忆;⑦团队合作性：临床医疗工作的开展需要团队协作，高端模拟人系统的技能培训能真实再现临床救治场景，学生需要分工合作，共同参与患者的救治，培养学生的团队协作精神。

2 高端模拟人在妇产科住培医师临床技能培训中的优势及现状

妇产科住院医师规范化培训期间，学生不仅需要巩固既有的理论知识，还需要了解和熟悉妇产科常见疾病、手术、临床操作及胎儿分娩过程和产程的处理，学习内容繁多。加上妇产科的很多操作和检查不能在直视下完成，较多是凭手上的感觉，因此只有多实践才能逐渐熟悉并掌握检查方法和技巧[11]。但是随着社会经济的发展、医疗模式的转变、医疗体制改革的深入、医疗常识的普及以及患者的自我保护和维权意识逐渐增强，医学生已经不可能再像以前一样通过在患者身上进行操作和实践来进行临床技能的培训。此外，由于妇产科的特殊解剖部位、特殊疾病和特殊心理影响，许多患者不愿接受医学生和低年资医生尤其是男生的查体和实践操作。就医学人文关怀而言，也不允许医学生通过在患者身上练习增强临床技能。因此，常规情景模拟教学手段已不能完全满足临床技能培训的需求。而基于高端模拟人的医学模拟教学即可用于单一模块的专项临床技能操作培训[12]，又可进行一种或多种疾病的多技能模块的综合操作培训，锻炼学生的临床思维和综合诊疗能力，同时更有利于培养团队合作、组织协调分工和处理突发实际情况的应对能力[13]。使用高端模拟人模拟培训不同的临床案例，尤其是产后出血、羊水栓塞、异位妊娠破裂等急救场景的模拟，可以使学生有身临其境的真实感觉。根据不同治疗措施，模拟人可做出实时而真实的反应，模拟出不同的疾病演变过程，不仅可以增加学生动手操作的机会，弥补传统教学模式的不足，而且可以减少临床实践教学中的医疗事故和医疗纠纷的事件发生。研究报道，在妇产科临床技能培训中引入高端模拟人教学，可极大地激发学生的学习兴趣，提高临床思维能力和操作技能[14-16]。

住院医师规范化培训是以胜任力为导向的毕业后医学教育，临床能力考核是评价医学生胜任力的主要衡量指标，也是保证培训质量的关键。我国临床能力考核主要由科室考核和毕业考核两部分组成，临床技能考核体系的构建、量化指标体系的形成是培训考核工作的难点。由于检查对象和检查部位的特殊性，妇产科复杂的临床技能考核不可能在患者身上实施，因此长期以来妇产科临床技能考核没有建立统一标准，无法保证培训与考核的一致性，容易造成培训及考核的巨大偏差[17]。以高端模拟人代替真实患者，模拟临床场景，设计临床规范化病历，建立系列考核模块，可使技能考核规范化、标准化和公平化。

3 高端模拟人在妇产科住培医师临床技能培训中存在的问题及对策

3.1 高端模拟人系统需要升级

目前高端智能模拟人公司虽然开发了一些模拟教程软件，但是并不能完全满足妇产科深层次临床教学的目的和要求，例如肩难产教学难以单独依赖高端模拟人完成，因此系统软件的缺乏是高端模拟人发展的瓶颈，期待更多更完美的高端模拟人出现。现在各教学院校争相购买高端模拟产品，建立模拟场景，但其真实的应用水平和教学效果与硬件建设的大投入却有较大差距。而且这些高端产品主要从国外进口，科技含量高、专利多，国内还不能简单模仿和自主研制，因而我国的高端模拟人教学在软件和硬件方面均需深入研究与探索。

3.2 师资培训

妇产科带教师资的临床水平、教学能力和职业素养决定了住培医师的质量，建立高素质、专业化和标准化的住培师资队伍，是保证住培医师质量的关键[18]。在高端模拟人教学过程中，教员不仅要熟练操作模拟人，还需要具有扎实的临床能力和敏捷的临床思维，能针对临床病案编写操作程序，使培训贴近临床，保证真实性。这要求实施高端模拟人培训的教师除了具备扎实的临床专业知识，还需要熟知模拟人的各种性能，掌握模拟人的病例编写程序，并能根据教学目的不断调整程序。此外，高端模拟培训的带教老师不但要根据临床案例设计不同的培训模块，还要根据不同年资、不同培訓阶段的学生分层设计不同层次和难度的模块。因此，各教院校需要建立一个教学团队，加强教学组成员的培训，教学相长，扩展专业知识的深度和广度，取长补短，更科学、合理地实施模拟人教学。

3.3 模拟教学、评估、考核体系尚不健全

美国住院医师培训以培养六大核心能力为目标，包括医学知识、患者诊治、职业素养、人际沟通、临床实践为基础的学习和提高以及系统性的临床实践[19]。临床能力评估方法是以工作场所为基础的评估（workplace-based assessment，WPBA），其中客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）更能准确地反映外科医生知识和技能的临床胜任力[20]。通过使用模型、SP来测试学生的临床能力，统一的评分标准可有效避免考核者的主观差异，客观评价受训者的临床能力。但是妇产科考核往往缺乏SP，且妇产科查体存在特殊性，导致受试者与患者之间缺乏互动[21]。

高端模擬人教学需要根据具体的临床案例和培训项目设定场景，并据此编写脚本，编订程序，运行病例，控制模拟人的生命体征和病情变化，适时模拟特殊场景和特征性声音。教学内容不仅需要涵盖临床知识、临床思维方法和基本技能，还涉及医患沟通的交流技巧和团队分工协作能力。根据《住院医师规范化培训内容与标准》中妇产科培训及考核要求，设计系列规范化情景模拟模块仍是模拟教学的难点。此外，高端模拟教学如何进行评估和考核，如何建立简单、可重复的标准化量化评分系统，如何排除主观性评分偏倚，如何保证考核的同质性也是模拟教学考核的难点。虽然目前国内妇产科开展高端模拟人教学的单位不少，但尚未建立统一的模拟人实践教学规范和考核评分系统。以高端模拟人为模型，根据考核目的分层设计情景模拟模块，客观结构化的临床考核有望为该难题的解决提供思路。同时，加强关于高端模拟人培训、教程设计和考核指标量化的学术交流，构建系列情景模拟培训，制订规范化教学效果评价体系和考核流程，也将推动我国医学模拟人教育的发展。

综上所述，在不影响患者安全的前提下，基于高端模拟人的情景模拟教学能够训练医学生的综合临床技能和临床思维能力，培养医学生团队合作、组织协调以及对突发事件的应变能力，具有传统模拟教学无法比拟的优越性和创新性。但是目前国内基于高端模拟人的技能培训仍无统一的教学规范和考核流程，需要建立病例多样化、难度多层次、训练可控制的培训和考核评价体系。

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（收稿日期：2019-04-11  本文编辑：任   念）