CT血管成像与超声造影在DeBakeyⅢ型主动脉夹层介入术后随访中的应用

杜廷伟 薛 静 王运昌

1.河南科技大学第一附属医院介入科 (河南 洛阳 471003)

2.河南科技大学第一附属医院超声科 (河南 洛阳 471003)

3.河南科技大学第一附属医院影像科 (河南 洛阳 471003)

主动脉夹层(Aortic dissection,AD)是指各种原因造成主动脉腔内的高压、高速血流经动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成“真假双腔”的一种病理改变[1]。AD病因不明，好发于50-70岁男性，囊性中层坏死为其基本病变，常与马凡综合征、高血压、动脉粥样硬化等疾病共存，与医源性损伤、外伤等因素密切相关[2]。AD介入术是指通过多个覆膜支架进行胸主动脉腔内修复，具有手术时间短、切口面积小、康复快等优点，已成为DeBakeyⅢ型AD患者首选的治疗方法[3]。本研究回顾性分析我院53例DeBakeyⅢ型AD患者的临床资料，旨在探讨CT血管成像(CT angiography,CTA)和超声照影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)在该病术后随访中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2015年10月-2017年10月收治的53例DeBakeyⅢ型AD患者的临床资料，均行AD介入术，并经手术确诊，DeBakeyⅢ型AD的诊断标准：夹层起病于左锁骨下动脉开口远端，根据其累及范围分为Ⅲa型、Ⅲb型，仅累及胸主动脉为Ⅲa型，累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部为Ⅲb型[4]。其中Ⅲa型12例，Ⅲb型41例；男性36例，女性17例；年龄33-77(50.67±6.44)岁；病因：1例为马凡综合征所致，1例为高空坠落导致降主动脉损伤而引发AD，1例为食管异物损伤引起，其余50例均为主动脉硬化所致；所有患者都有腰背疼痛症状，腹痛11例，其中合并肾功能不全4例，高血压47例，冠心病2例，糖尿病2例，脑卒中史1例，截瘫2例。术后随访3个月，均行CEUS和CTA检查。

1.2 检查方法

1.2.1 CEUS检查：采用西门子ACUSON S2000彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3.5-6.0MHz，心脏探头频率2.0-2.5MHz，造影剂选用声诺维，患者取屈膝仰卧位，连接心电装置，充分暴露腹部，受检部位均于涂抹耦合剂，行腹主动脉扫描，观察破口的位置、数量，有无真假腔，真假腔的大小、血流等，破口主要检测A(剑突下至肾动脉水平)、B(肾动脉至腹主动脉下段分叉前)、C(腹主动脉分叉至左右髂动脉)3个检测段，并测量腹腔干、肾动脉、肠系膜及腹主动脉分叉水平真假腔直径。

1.2.2 CTA检查：采用日本东芝320排CT Aquilion ONE，造影剂选用优维显-300，用高压注射器以3.5-4.0ml/s的速率经肘静脉注入，行触发扫描，扫描参数：管电压120kV，管电流280mA，层厚10mm，扫描结束后将数据传至ADW4.2进行重建，重建间隔1.25mm，重建层厚1.25mm，运用多平面充足、容积再现、最大密度投影灯图像后处理技术，观察内容同CEUS。

1.3 数据分析采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以(±s)表示，行t检验，计数数据以[n(%)]表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 破口检出情况术后3个月，12例Ⅲa型AD患者经CEUS和CTA检查A、B、C检测段内均无新发内膜撕裂或夹层；另41例Ⅲb型AD患者，CTA检查共发现破口128个，平均(3.12±0.91)个；CEUS检查共发现破口73个，平均(1.78±0.56)个；两者平均腹段主动脉破口检出个数比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 41例Ⅲb型AD患者腹段主动脉破口检出情况比较

2.2 41例Ⅲb型AD患者各检测段破口检出情况比较CEUS检查41例Ⅲb型AD患者破口数量，A检测段平均0.27个，B检测段平均0.98个，C检测段平均0.54个；CTA检查，A检测段平均0.95个，B检测段平均1.49个，C检测段平均0.68个；两种检查方法A、B、C检测段平均破口检出数量比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 41例Ⅲb型AD患者各检测段破口检出情况比较(±s，个)

表2 41例Ⅲb型AD患者各检测段破口检出情况比较(±s，个)

检查方法 A检测段 B检测段 C检测段CEUS 0.27±0.08 0.98±0.30 0.54±0.17 CTA 0.95±0.29 1.49±0.46 0.68±0.21 t值 14.47 5.95 3.32 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 CEUS与CTA检测41例Ⅲb型AD患者腹段真假腔直径比较CEUS与CTA检测41例Ⅲb型AD患者腹腔干、肾动脉、肠系膜及腹主动脉分叉水平真假腔直径比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。Ⅲb型AD患者腹段真假腔CEUS与CTA图像，见图1-6。

3 讨 论

AD是一种异常凶险的心血管系统疾病，症状较为明显，多以突发性胸背疼痛为主诉，起病急骤，疾病进展迅速，死亡率非常高，在常用的分类方法(DeBakey分类)中，将累及升主动脉的归为DeBakeyⅠ、Ⅱ型，将解离起始于降主动脉的归为Ⅲ型[5]。AD的临床治疗方法有药物治疗、介入治疗、手术治疗，介入治疗主要是将覆膜支架固定于动脉壁上，封堵主动脉内膜破口，避免异常血流对动脉壁的冲击，确保封堵后上肢、脑组织及内脏供血正常[6]。但也有专家指出远段破口的封堵可能会影响内脏供血，并增加截瘫的风险，多个覆膜支架的置入不仅手术费用高，手术风险大，术后并发症也较多，因此，AD介入术后的预后评估也成为近年来研究的热点[7]。本研究回顾性分析我院53例DeBakeyⅢ型AD患者的临床资料，发现CTA和CEUS在DeBakeyⅢ型AD患者预后评估中发挥重要作用。

CTA在国内外DeBakeyⅢ型AD的诊断和评估中应用非常广泛，具有无创、准确、简单、检测时间短、分辨率高等优势，加之强大的图像后处理技术，备受患者和临床医师的青睐[8]。CTA可获得AD累及范围、破口位置、大小、数量、真假腔大小及假腔血栓化等形态学数据，但存在射线损伤、操作时间较长、图像后处理复杂及无法动态观察等弊端，对于肾功能差者，大剂量碘造影剂可能会加重其肾功能损害而引起肾功能衰竭[9]。CEUS用的造影剂声诺维是一种安全性非常高的微气泡悬浮液，注入人体后，经肺循环进入动脉血液循环后主要产生气体，可快速地通过呼吸经肺排出体外，其外壳主要被肝脏代谢，即使是肾功能衰竭者也可安全使用，与造影剂相比，其不良反应较少[10]。CEUS除能观测破口大小、数量、真假腔直径外，还能清晰显示AD走行、真假腔动态血流特征，但其检查结果易受操作者技术、肥胖、胃肠气过多等因素的影响[11]。

表3 CEUS与CTA检测41例Ⅲb型AD患者腹段真假腔直径比较(±s，cm)

表3 CEUS与CTA检测41例Ⅲb型AD患者腹段真假腔直径比较(±s，cm)

检查方法 腹腔干水平 肾动脉水平 肠系膜水平 腹主动脉分叉水平真腔 假腔 真腔 假腔 真腔 假腔 真腔 假腔CEUS 1.32±0.40 1.72±0.52 1.21±0.39 1.40±0.43 1.27±0.36 1.50±0.44 1.17±0.34 1.02±0.30 CTA 1.35±0.42 1.70±0.51 1.19±0.37 1.37±0.41 1.30±0.39 1.53±0.45 1.16±0.32 0.98±0.29 t值 0.33 0.18 0.24 0.32 0.36 0.31 0.14 0.61 P值 0.74 0.86 0.81 0.75 0.72 0.76 0.89 0.54

本研究结果显示，在破口检出方面，CTA平均检出个数明显多与CEUS；说明影响CEUS图像不清晰的因素较多，未排除这些外在因素，检查尽量安排在禁食第2天上午排完宿便后。在腹腔干、肾动脉、肠系膜及腹主动脉分叉水平真假腔直径方面，CEUS与CTA的测量结果无明显差异。因此，介入手术后可通过CEUS与CTA评价手术疗效，观察近端主要破口是否完全封堵，评估主动脉重构情况，AD患者术后假腔压力下降，直径逐渐减小，血流速度逐渐减缓，有助于血栓形成；而真腔压力上升，直径逐步增大，血流速度逐步加快，确保腹腔重要脏器和下肢的血供[12]。

综上所述，CTA和CEUS在DeBakeyⅢ型AD患者预后评估中具有重要临床意义，两者各有优缺点，相辅相成。目前，关于CEUS用于DeBakeyⅢ型AD术后随访的报道较少，本研究为其预后评估提供了新思路。