自制圈套器在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用

陈海波，蒋英浩，施成飞

（温岭市第一人民医院，浙江 温岭 317500）

随着微创理念的深入及腹腔镜技术的进步，腹腔镜疝修补术尤其是腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）得到广泛应用，但TEP术中难以避免腹膜破裂发生，造成操作困难[1]。作者经过多年临床实践，在TEP术中通过自制圈套器套扎腹膜破口，将术中意外腹膜破口妥善闭合，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省温岭市第一人民医院2015年1月-2020年1月行TEP手术的患者537例，术中发生腹膜破裂157例，排除标准：复发疝、双侧疝、复合疝以及有手术禁忌、下腹部手术史伴有严重腹腔粘连的患者。157例中男145例，女12例；年龄 29-81 岁，平均（59.3±6.3）岁；体质量指数（BMI）（24.4±2.6）kg/m2；病程（57.6±8.0）个月。 根据术中腹膜破裂闭合方式分为套扎组（98例）和常规组（59 例），两组一般资料（性别、年龄、BMI、病程、疝分型、破口大小）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） BMI（kg/m2） 病程（月）n 男/女疝类型（例）斜疝 直疝images/BZ_59_1810_2963_1830_3017.png套扎组 61.8±7.5 23.6±9.3 60.3±1.9 86 12常规组 59.6±9.2 25.0±8.4 61.7±8.7 53 6 98 59 89/9 56/3破口大小（例）0-5cm ＞5-10cm 83 15 49 10

1.2 方法 （1）主要操作：由同一名医师进行手术。套管位置、空间建立、腹膜前游离范围及放置补片均严格按照《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[2]进行。手术均采用TEP，放置巴德3Dmax补片覆盖肌耻骨孔。（2）关键技巧：建立腹膜前间隙、分离腹膜前外侧间隙及处理疝囊时发现腹膜破裂。套扎组在腔镜直视下左手用钝头肠钳夹住破口上提，完全显露其基底部，旋转破口处腹膜，使破口形成一束带游离于腹膜上，右手持推结器（图1），将自制圈套器（生理盐水浸湿的4号丝线长约40cm+路德结）的路德结（图2）套在破口基底部收紧（图3），破口较大者需多次套扎。常规组用3-0可吸收线缝合破口。（3）术后处理：平卧位，腹股沟区压迫6小时后即可离床活动，6小时后恢复普通饮食，术后2-5天出院。

图1 腹腔镜推结器

图2 路德结制作过程示意图

图3 自制圈套器处理腹膜破裂过程。3A:TEP术中发现腹膜破裂；3B：提起并旋转破口处腹膜；3C：套扎腹膜破口基底处收紧；3D:套扎后见关闭腹膜破口。

1.3 观察指标 所有患者门诊随访12个月。观察指标包括两组闭合破口时间、手术时间、肠管损伤、疼痛评分（VAS评分）[3]评估术后第1天疼痛情况以及术后并发症（血清肿、切口感染、局部异物感、慢性疼痛）、术后12个月疝复发情况以及住院费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

157 例腹膜破裂患者均完成TEP手术，两组肠管损伤例数和术后第1天疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；套扎组闭合破口时间及手术时间较常规组减少，差异均有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01），详见表 2。 两组并发症及术后12个月疝复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表 3。手术费用套扎组（8105±876）元，常规组（8131±954）元，两组手术费用差异无统计学意义（P＞0.05）。套扎组术后腔镜探查发现套入肠管1例，松解套扎线，肠管未坏死，逐缝合腹膜破口。

表2 两组手术情况（±s）

表2 两组手术情况（±s）

与常规组比较 *P＜0.05，**P＜0.01

组别 n 闭合破口时间（min）手术时间（min）肠管损伤（例） VAS评分套扎组 98 2.0±1.6** 45.0±12.6* 1 2.0±0.7常规组 59 5.0±2.8 53.0±9.8 0 2.0±0.6

表3 两组术后并发症及复发情况（n）

3 讨论

腹腔镜疝修补术有较多优点，如TEP不进入腹腔、对肠管干扰小、无需放置防粘连补片及各种固定操作、无需缝合腹膜[4-5]，但TEP术中存在较多手术难点，尤其容易发生腹膜破裂，导致术中腹腔积气，手术空间变小[1，6]，严重者导致术后腹内疝形成，处理不当会使破口变大甚至破口增多，只能转经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）或开放手术。腹膜破裂是影响TEP手术顺利完成的关键点[1，7]。TEP术中腹膜破裂主要发生于建立腹膜前间隙时、分离腹膜前外侧间隙时及处理疝囊时[1，6，8]，尤其在学习曲线内开展TEP，腹膜破裂发生率更高。莫健文等[6]统计218例TEP手术时发现，77例（35%）术中出现腹膜破裂，以小于5cm破口发生率最高，达72.7%，10cm以上破口少见，发生率为2.6%。本研究中TEP术中腹膜破裂者破口基本小于5cm，发生率为84.7%，5～10cm破口少见，发生率15.3%，无大于10cm以上的破口。

关闭腹膜破口的处理主要包括直接缝合、圈套器结扎、血管扣（Hemo-lock）等[2，9]。 腔镜下缝合腹膜破口直接有效，能处理任何部位的腹膜破口，目前最为常用，但其缝合技术要求高[5]，手术时间增加，对初学者有一定难度[6]。Hemo-lock临床上普遍应用于腹腔镜下胆囊、结直肠等手术，对于TEP术中小于1cm的腹膜破口可直接使用Hemolock 夹闭[1，6]，若破口大于 1cm，常需使用多枚Hemo-lock[6]，这就导致留有腹膜破口空隙，增加术后腹内疝危险[1，10]，塑料异物的残留会增加对周围组织的刺激和感染，且增加手术费用[1]，以上缺点限制了Hemo-lock在TEP术中意外腹膜破裂中的应用[5]。莫健文等[6]指出，圈套器关闭腹膜破口操作简单，10cm以下的破口可直接闭合，值得推荐，但endoloop圈套器（一次性塑料长导管+路德结）价格相对较高，不可重复使用，国内较多医院未引进，限制了其广泛应用。本院通过多年临床实践，按照endoloop圈套器治疗的原理，采用自制圈套器（4-0湿润丝线+路德结）代替endoloop圈套器，通过推结器将路德结套在腹膜破口基底部收紧，同样可起到消除腹膜破口的作用，手术时间较腔镜下缝合缩短，变复杂为简单；推结器为医院常规手术器械，价格便宜，消毒后可反复使用，不增加手术费用。

自制圈套器闭合腹膜破口的手术要点为：（1）对于小于5cm破口，左手用钝头肠钳夹住破口上提，完全显露其基底部，旋转破口处腹膜，使破口形成一束带游离于腹膜上，右手持推结器将路德结套在破口基底部收紧即可，腹膜有张力时可将左手操作钳夹住破口旋转上提，左右手交替，使破口基底尽量缩小，便于套扎。5-10cm破口基底部较宽，常需多次套扎。该方法套扎大于10cm以上破口有困难，建议此类病例在腔镜下缝合破口或中转为TAPP。（2）如破口位于腹膜与腹壁交界处，如位于腹膜前外侧间隙及女性子宫圆韧带腹壁化的破口[11]，其基底部缩小时张力较大，套扎有一定困难，建议缝合。（3）破损腹膜关闭后于脐孔插入气腹针释放腹腔内气体，以增加手术空间[2]。（4）腹膜破裂时腹腔内不可避免有积气，会压迫腹腔内容物，且直视下套扎疝入腹腔内可能性极小，因此建议手术结束后常规行腹腔探查，避免腹腔内容物损伤。

采用自制圈套器套扎腹膜破口的方法无需腔镜下缝合、打结。该技术学习曲线短，易掌握，可重复使用，成本低，特别是在腹腔镜基础欠佳的基层医院具有一定的使用价值。