中华人民共和国成立以来结核病防治工作成就与现存突出问题应对策略要览

陆伟

结核病是重大公共卫生问题之一，防控工作任务艰巨。中华人民共和国成立70年来我国结核病防治工作取得了举世瞩目的成绩，包括建立了适合我国国情的结核病防治策略、建成了完善的结核病防治体系、结核病防治工作能力不断提高、结核病的发病率和死亡率大幅度下降等。但是，我国结核病和耐多药结核病患者例数依然排在世界第二位，而病原学阳性率仅32%，耐多药患者发现率仅23%，如果想要在2035年实现“终止结核病策略”目标，必须推广与扩大新技术应用，解决上述存在的突出问题。

一、中华人民共和国成立以来我国结核病控制取得的成就

结核病是全世界由单一致病菌致死亡例数最多的疾病,在20世纪40年代链霉素等抗结核药品发明之前,结核病几乎是不治之症。据资料记载,自1882年柯霍发现结核分枝杆菌以来,迄今因结核病死亡的患者已经达到2亿例[1]。结核病严重危害人类健康,是我国重点控制的重大疾病之一。1949年我国结核病患病率高达1750/10万,结核病死亡率为200/10万,是我国成人传染病中的第一杀手[1]。

1949年10月中华人民共和国成立以后,党和政府高度重视结核病防治工作，将结核病防治工作纳入经济和社会发展规划，不断增加防治经费的投入，加强结核病防治机构建设，不断完善防治服务体系；通过卡介苗免费接种、大规模主动发现患者、全面推行抗结核药物化学治疗、加强重点人群防控、积极开展国际合作，建立了适合我国国情的结核病防治策略，结核病防治工作能力不断提高，耐药结核病防治、艾滋病病毒与结核分枝杆菌双重感染和流动人口结核病的防治等难点逐步攻破，结核病疫情不断下降，结核病患病率明显下降。1979—2010年，我国共开展了5次全国结核病流行病学抽样调查，结果显示，全国结核病疫情有较大幅度的下降，活动性肺结核患病率下降了36.0%，涂阳肺结核患病率下降了64.7%[2-6](表1)。

此外，中华人民共和国成立以来全国结核病发病率也呈逐年下降趋势，尤其是2010年以来，我国结核病发病率的年递降率为2.9%，明显高于全球平均水平的1.5%(图1)。我国的结核病死亡率也呈明显下降趋势，年递降率为1.4%(图2)。结核病发病率和死亡率的稳步下降，充分说明我国的结核病防治工作取得了明显成效[7]。

表1 1979—2010年历次全国结核病流行病学抽样调查患病率及环比增长率

注“-”表示未调查该指标或者无法计算该指标

图1 2010—2017年我国结核病发病率的变化趋势

图2 2010—2017年我国结核病死亡率的变化趋势

二、目前我国结核病防治工作面临的突出问题

中华人民共和国成立70年以来，我国结核病防治取得了令人瞩目的成绩，但是结核病的防治形势依然非常严峻，结核病防治工作面临的突出问题如下。

一是结核病长期居我国甲乙类法定报告传染病发病及死亡例数的前列[8-9]。据WHO[7]估算，2017年全球新发结核病患者约1000万例，发病率为133/10万；中国估算新发结核病患者为88.9万例，在全球30个结核病高负担国家中，排名第二位，仅次于印度。

二是我国结核病患者的病原学阳性率过低。据WHO[7]报告，2017年我国结核病患者的病原学阳性率仅为32%，在全球30个结核病高负担国家中，排名末位。

三是我国的耐药结核病患者发现率过低。据WHO[7]报告，2017年我国估算利福平耐药患者约58 000 例，而实际上仅发现13 069例，发现率仅为23%，在全球30个结核病高负担国家中，排名末位。

2014年5月19日，第67届世界卫生大会(WHA)采纳了WHO的“2015年之后结核病预防、治疗和控制的全球战略和目标”，这项战略称为“终止结核病策略”[10]，策略的最终目标是与2015年相比，到2030年结核病的发病率和死亡例数分别下降80%和90%，到2035年结核病发病率降到10/10万以下，终止结核病流行。但是，目前我国肺结核和耐药肺结核患者例数依然排在世界第二位，病原学阳性率仅32%，耐多药患者发现率仅23%，如果想要在2035年实现“终止结核病策略”目标，必须采取有效的措施解决上述存在的突出问题。

三、解决结核病病原学阳性率低及耐药结核病患者发现率低的措施

结核病的病原学阳性率低的原因有很多，包括临床对病原学检查的重视程度不够、痰标本质量不高、痰标本数量不够(未真正做到送3份痰)、痰涂片质量不高及观察时间不够、痰培养率低，还有一个重要原因是推广新诊断技术较慢。

在这些原因中，诊断新技术的推广对提高结核病患者的病原学阳性率的效果是最明显的，本期发表的《两种分子生物学检测技术对提高结核病病原学阳性率及其检测效能评价》论文显示，恒温扩增技术与GeneXpert MTB/RIF[11]等分子生物学检测技术均能在一定程度上提高结核病患者的病原学阳性诊断率，我国的基层实验室可因地制宜地选择适宜的诊断新技术，以从根本上提高结核病患者的病原学阳性率。

目前WHO推荐的用于诊断结核病的分子诊断技术主要有GeneXpert MTB/RIF和TB-LAMP[12]两种，GeneXpert MTB/RIF可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌，检测结果可在2 h 内完成；TB-LAMP的核心为环介导等温扩增技术(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)，其扩增速度较快，全程仅需2 h 即可获得结果。尽管有研究者主张用GeneXpert MTB/RIF、离心浓缩涂片法及MGIT 960法取代传统的痰涂片及培养法，但是我们不能忽略传统方法对结核病诊断的作用，为了提高病原学阳性率、减少漏诊，应将各种诊断方法联合应用[13]。

结核病患者病原学阳性率的提高，不但可以提高我国结核病的诊断水平，还可以对更多的患者开展耐药性检测，对于提高耐药结核病患者的发现率也有极其重要的意义。WHO推荐的用于耐药结核病诊断的技术主要有GeneXpert MTB/RIF以及GenoType MTBDRplus assay(MTBDR)[14]。GeneXpert MTB/RIF是一种全自动半巢式实时荧光定量PCR诊断技术，能自动抽提DNA并扩增基因，能在2 h内提供利福平的耐药结果；MTBDR基于多重PCR原理，并将PCR扩增、反向杂交以及膜显色技术合为一体的用于诊断利福平和异烟肼耐药的实验方法，可以在48 h内得到结果，大大缩短了耐多药结核病的诊断时间。

人类与结核病进行的抗争是一个长期的、全面的，以及专业化和科学进步水平不断提高的漫长历程；控制结核病的工作依然是艰难曲折的,需要积极应对结核病防治面临的新挑战，直面新问题。所以，我们要在政府主导下进一步加大创新力度，积极开发、引进和推广结核病防治新技术，解决阻碍结核病防治的技术难题，提高科学防治水平,最终达到消灭结核病的宏伟目标。