电子警报系统预防静脉血栓栓塞症的系统评价

2019-10-18

循证护理 2019年9期

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是住院费用增加和住院时间延长的主要原因[1]。1.3%住院病人可发生医院获得性DVT，PE发生率为0.4%[2]，且每个住院病人至少有1项VTE风险因素，约40%的住院病人有3项甚至更多的VTE风险因素[1]。在过去30年里有大量证据表明，实施VTE预防性治疗措施有利于降低住院病人DVT和PE的发生率，保证成本效益[3]。在我国，大部分住院病人具有VTE风险，然而依从指南推荐的预防措施实施率却很低[4]。临床中VTE风险管理不足，我国临床医护工作者VTE的管理意识及临床预防实施能力亟待大力提升。电子警报系统(electronic alert system)是一种与病人数据库相连的计算机程序，以连续识别在无预防措施情况下VTE高危住院病人，就其VTE风险向其责任医生和护士报警[5]。同时电子警报系统也是临床决策支持系统知识库的应用模式之一，通过异常提醒或警报的形式来辅助诊疗[6]。警报系统与护理程序相结合，有利于护理预防措施的实施，部分发达国家甚至将其视为常规护理的一部分[7]。然而，临床医护人员由于频繁接触警报而产生报警疲劳，这严重影响病人的安全[8]。虽然近年来逐渐有相关的临床研究报告，但目前为止，国际上还没有进行过相关的大规模、多中心的随机对照研究。电子警报系统是否能预防VTE，还没有一个肯定的结论。本研究通过对相关文献的收集和系统评价,评价电子警报系统预防VTE是否有效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

研究类型：设计方案为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)、半随机对照试验(quasi-randomized controlled trial,Q-RCT)、临床对照试验(clinical controlled trial,CCT)及前瞻性队列研究(prospective cohort study)。研究对象：成人住院病人(年龄≥18岁)。干预措施：试验组应用电子警报系统；对照组为空白对照，应用常规护理等。结局指标：对比分析两组病人在不同干预措施后的VTE预防率、VTE发生率、死亡率及出血发生率。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②非中、英文文献。

1.2 数据来源和检索策略

2名研究员计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方(WangFang Data)和中国知网(CNKI)数据库，检索时限为建库至2019年1月。本研究采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词主要包括“电子警报系统、静脉血栓栓塞、静脉血栓形成、深静脉血栓、肺栓塞”；英文检索词主要包括“electronic alert system、venous thromboembolism、venous thrombos*、phlebothrombos*、deep vein thrombos*、pulmonary embolism、pulmonary thromboembolism*”。为提高查全率，采取“滚雪球”的方式，对相关文献的参考文献进行追溯查找。对于2名研究员产生分歧的文献，由第3名研究员研究阅读后再行定夺。

1.3 文献筛选和数据提取

2名研究者根据预先设定好的纳入与排除标准独立浏览文题和摘要筛选文献，必要时查看全文以便取舍。对符合纳入标准的文献，2名研究员使用统一的数据提取表独立提取数据，如遇分歧通过协商或由第3方裁定。数据提取内容为：①基本信息，第1作者、发表(或更新)年份、标题、干预与对照措施等；②纳入研究类型，RCT、Q-RCT、队列研究或CCT；③统计分析结果，主要是对各个结局指标的定量分析结果。

1.4 质量评价

采用Cochrane风险偏倚评估工具(Cochrane collaboration′s tool for assessing risk of bias)对RCT、Q-RCT、CCT研究进行质量评价，该工具主要从7个领域对偏倚风险进行评价，对每条指标采用“低偏倚”“不清楚”“高偏倚”进行判定[9]；观察性研究则采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcasde-Ottawa Scale,NOS)评价其质量，该量表通过3大板块，共8个条目评价队列研究[10]。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9颗星。采用漏斗图来评价风险偏倚情况。漏斗图的横坐标为比值比(OR),而纵轴则为标准误(SE)。由2名研究者独立评价文献质量，提取数据并交叉核对，不一致时找第3方协商或裁定。

1.5 统计学方法

统一标化纳入研究的效应指标为OR及其95%置信区间(CI)。采用Review Manager 5.3软件进行系统评价。各纳入研究间的异质性采用χ2检验，I2≥50%且P<0.1时采用随机效应模型，I2<50%且P≥0.1时则采用固定效应型；如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果(见图1)

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

最终纳入11篇文献[11-21]，6项RCT[11,13-14,16-18]，5项队列研究[12,15,19-21]，均为英文文献。纳入研究的病例总数为39 741例，其中电子警报系统组19 437例，常规护理组20 304例。纳入文献的基本资料见表1。

2.3 方法学质量评价

纳入的6项RCT试验中，6项研究[11,13-14,16-18]均未提及分配隐藏；5项研究[11,13-14,17-18]实施盲法不充分，仅Kucher等[16]对参与者和评估者充分致盲；4项研究[11,13,16-17]结果数据完整，2项研究[14，18]结果数据完整性不能确定；3项研究[11,13,17]的研究结果选择性报告偏倚风险较低，2项研究[14，18]存在不确定性；Kucher等[16]研究结果选择性报告偏倚风险较高，因其评估结果的时间点均未报告其安全性结果(出血、肝素诱导的血小板减少等)；仅Kucher等[16]其他偏倚为低风险，其余4项研究被认为具有潜在偏倚风险；Garcia等[14]研究其他风险项为高风险，其原因为未充分考虑聚类分析设计，详见表2。纳入5项队列研究[12,15，19-21]中,研究的对象选择均恰当，电子报警系统组和常规护理组组间均具有可比性；根据NOS评价标准，纳入研究评分均在8分及以上，提示方法学质量为高质量，详见表3。

表1 纳入文献的基本资料

注：①为VTE预防率；②为VTE发生率；③为死亡率；④为出血发生率

表2 RCT文献质量评价

表3 队列研究文献质量评价分

2.4 Meta分析结果

2.4.1 VTE预防率

11项研究[11-21]报告了病人VTE预防率。各研究结果之间异质性较大(P<0.000 01，I2=96%)，采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除其中每篇文献后重新计算I2，发现每次剔除均未对最终结果造成影响，因此各分析对其纳入的文献不敏感，研究结果比较稳定。阅读全文后考虑异质性来源于各个研究所用VTE风险评估工具不同，影响电子报警系统的提醒频率。Meta分析结果显示：相对于常规护理，电子警报系统VTE预防率较高，差异具有统计学意义[OR=2.03,95%CI(1.60,2.59)，P<0.000 01]；详见图2。对不同的研究类型进行亚组分析后，同样表明在RCT和队列研究中应用电子警报系统均能提高VTE预防率(P<0.000 7，P<0.000 1)。通过漏斗图对比发现，双侧不对称，存在偏倚，详见图3。

图2 VTE预防率的Meta分析

图3 VTE预防率的漏斗图

2.4.2 VTE发生率

8项研究[11-13,15-17,19-20]报告了VTE发生率，各研究结果之间异质性较大(P=0.01，I2=61%)，敏感性分析显示，RCT研究中剔除Kucher等[16]研究，队列研究中剔除Mitchell等[19]研究，异质性差异无统计学意义(P=0.59，I2=0%)。原因为Kucher等[16]的研究结局指标仅为症状性VTE的发生率，而其余研究则为根据客观检查出VTE发生率，包括症状性和无症状性VTE发生率。Mitchell等[19]研究根据VTE风险等级(低危、中危、高危)分别给予不同的干预措施，而其余研究仅在高危项给予干预措施。Meta分析结果显示：两组均降低了VTE发生率，差异无统计学意义[OR=0.98，95%CI(0.79，1.20)，P=0.82]；亚组分析结果显示：RCT和队列研究中，应用电子警报系统与常规护理相比，两组在VTE发生率上差异无统计学意义(P=0.63，P=0.88)，详见图4。通过漏斗图分析发现，双侧不对称，可能存在发表偏倚。

2.4.3 死亡率

5项研究[11,15-17，20]报告了死亡率。各研究之间异质性可接受(P=0.79，I2=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，应用电子警报系统与常规护理相比，死亡率差异无统计学意义[OR=0.99，95%CI(0.88，1.11)，P=0.84]，详见图5。亚组分析结果表明，在RCT研究中，与应用常规护理相比，应用电子警报系统未能降低死亡率，其差异无统计学意义(P=0.78)。在队列研究中，应用电子警报系统与应用常规护理在死亡率上差异无统计学意义(P=0.40)。通过漏斗图分析发现，5项研究均在漏斗范围内，双侧对称。

图4 VTE发生率的Meta分析

图5 死亡率的Meta分析

2.4.4 出血发生率

7项研究[11-13，15-17,19]报告了出血发生率，出血发生率仅包含因抗凝剂使用引起的出血。各研究结果之间异质性可接受(P=0.83，I2=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：与应用常规护理相比，应用电子警报系统未能降低出血发生率，差异无统计学意义[OR=0.86，95%CI(0.71，1.03)，P=0.11]；亚组分析结果显示：RCT和队列研究中，电子警报系统组和常规护理组在出血发生率上差异无统计学意义(P=0.35，P=0.07)，详见图6；通过漏斗图分析发现，7项研究均在漏斗范围内，双侧对称。

图6 出血发生率的Meta分析

3 讨论

3.1 应用电子警报系统对VTE预防措施实施的影响

电子警报系统作为一种预防VTE的方法由来已久。Overhage等[22]于1996首次报告了医护人员在门诊使用计算机提醒系统，有助于提高护理预防措施实施的依从性。同时，智能警示信息提醒是决策支持系统最常使用的干预类型，其原则是在正确的场景下，对正确的人在正确的时间按照知识库事先确认的规则给予警告与提示[23]。本研究最终有11项研究符合纳入标准，其中有6项RCT，5项队列研究。11项研究结果与Meta分析结果均表示电子警报系统组与常规护理组相比可提高VTE预防率，但是由于电子警报系统试验的特殊性，很难对临床医生和护士充分实施盲法，引起霍桑效应，从而增加了VTE预防率。

3.2 警报疲劳对电子报警系统的影响

电子警告系统一度被认为是保障病人安全的一大利器。然而，随着医疗设备的临床警报爆炸式增长，医护人员警报疲劳问题变得十分普遍[24]。Weingart等[25]随机抽样调查发现，36.5%警报被医护人员视为无效。2012年,警报疲劳危害在美国十大医疗技术危害中排名第一[26]。本研究Meta分析结果显示，与应用常规护理相比，应用电子警报系统可以提高VTE护理措施实施的依从性，提高VTE预防率，但是对降低VTE发生率、死亡率和出血发生率差异无统计学意义。若是仅仅促进VTE预防措施的实施，而不能降低VTE发生率，则只会增加护理负担。在纳入的11项研究中，8项研究[11-12,14，16-19，21]结果均表示电子警报系统组与常规护理组相比可提高VTE发生率，仅3项研究[13,15,20]报告电子警报系统对VTE发生率无影响(P<0.05)。其中，Baroletti等[15]研究发现有2/3的电子警报被忽略，尽管有警报，临床医生并没有进行VTE预防。Piazza等[13]研究并未设置特定的VTE预防性治疗方案，电子警报系统仅仅为医生提醒护士，病人为VTE高危人群，并未建议给予措施。Kucher等[16]研究结局指标仅为有症状性VTE发生率，如若包含无症状性VTE发生率，研究结果可能有差异。因此，需要根据病人VTE风险评估结果和完善的VTE预防性治疗措施修改警报，减少警报次数，降低警报疲劳。

3.3 纳入研究的局限性及启示

本系统评价主要存在以下局限性：①仅纳入了中英文文献，可能存在语言偏倚。②纳入研究数量较少，RCT文献等级不高，研究的可信度受到一定影响，建议临床研究者注重盲法的施行，避免霍桑效应，降低测量偏倚风险。③本次研究所纳入文献均为英文文献，缺少国内研究的对比，且没有灰色文献，一方面说明国内对临床决策支持系统中VTE相关电子警报的重视不够，另一方面也体现了本研究存在选择性偏倚，这对研究评价结果可能有一定的影响；建议我国临床研究者注重电子警报系统的疾病专科化，使电子警报真正起到辅助决策的效果。④样本量的估算不到位，收集的文献中没有明确指出试验前期进行了样本量的估算，各个研究的样本数量估计不足或未进行样本量估算，则会使总体间存在差异。④预防措施不同,电子警报系统的提醒形式不同，纳入11项研究中提醒方式包含VTE高危病人提醒或VTE指南相关的预防措施的提醒，建议应健全住院VTE护理决策支持系统，才能起到降低VTE发生率的效果。