延续性护理干预对脑卒中病人心理状态及自我护理能力影响的Meta分析

2019-10-18

循证护理 2019年9期

脑卒中(stroke)又称脑血管意外，是指起病急，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺失综合征[1]。目前脑卒中主要包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血。导致脑卒中的主要病因有高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化、血友病、心脏相关疾病等。脑卒中已对中国居民的健康造成了严重的威胁，2008年心血管病趋势及决定因子监测研究报告，我国脑卒中的发病率为248.3/10万，与1984年相比，每年以6.7%的速率上升[2]，2015年国内卒中协会发布的数据也显示，我国每年脑卒中新增病人约为270万人，每年因脑卒中而死亡的病人约为130万人。近年来，脑卒中年轻化趋势明显，我国40岁以上居民的发病率约为2%[3]，已成为我国居民死因的首要因素[4]。该疾病具有高病死率、高致残率和高复发率的特点，成为家庭和社会沉重的经济负担[5]。延续性护理是指由护士长或相关负责人成立延续护理小组，对病人进行出院指导，在病人出院后定期对病人进行电话随访、家庭随访、延续心理护理、延续康复指导等。本研究通过尽可能全面收集延续性护理在脑卒中病人中的应用文献，应用Meta分析的方法，验证延续性护理在改善脑卒中病人心理状态及自我护理能力中的应用效果，为今后延续性护理在脑卒中病人中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究对象：在常规护理的基础上进行延续性护理的脑卒中病人。②研究类型：随机对照试验。③干预措施：对照组采用常规护理，干预组在常规护理的基础上采用延续性护理干预；干预时间为3个月或6个月。④结局指标[6-11]：抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)评分、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)评分、肢体运动功能(Fugl-Meyer，FM)量表评分、自我护理能力测定量表(ESCA)评分、日常生活能力(Barthel指数)。

1.2 排除标准

重复发表的文献。

1.3 检索策略

以关键词延续性护理、脑卒中、脑血管意外、脑梗死、生活质量在中国知网、万方数据库、维普资讯中文期刊服务平台进行检索；以关键词stroke、cerebrovascular accident、cerebral infarction、continuing care、continuing care AND stroke、continuing care AND cerebrovascular accident、continuing care AND cerebral infarction、continuing care AND quality of life在PubMed、the Cochrane Library、MedLine数据库进行检索，检索均采取主题词与自由词相结合的方式，检索时间均为建库至2018年12月31日。

1.4 文献筛查和资料提取

按照纳入及排除标准对文献进行筛查，阅读全文后，进行资料提取，提取信息包括文章第一作者、发表时间、样本量、随机方法、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.5 文献质量评价

由2名研究者根据纳入及排除标准单独筛选文献，提取信息后交叉核对，意见出现分歧时，共同讨论解决或选择第3名研究者进行判断。依据Cochrane协作网系统评价手册5.1.0版[12]，主要从随机方法、分配隐藏、是否盲法、对失访的描述、选择性报道、其他偏倚6个方面对文献进行质量评价。纳入研究若完全满足质量标准，为低度偏倚，等级为A；纳入研究若部分满足质量标准，为中度偏倚，等级为B；纳入文献若完全不满足质量标准，为高度偏倚，等级为C。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机检索中英文数据库，检索到相关文献409篇，其中中文226篇，英文183篇。剔除重复文献101篇，进一步阅读题目和摘要排除不符合纳入标准及不相关文献245篇，阅读全文最终纳入文献20篇[6-11,13-26]，在纳入的20篇研究中干预组共982例，对照组共979例。文献筛选流程图见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

纳入研究样本量(例) 干预组对照组干预措施干预组对照组干预时间(个月)结局指标李淑玲等[13]20174644常规护理+延续性护理常规护理6④冯伟[14]20163838常规护理+延续性护理常规护理3④肖黎丽[15]20174646常规护理+延续性护理常规护理6④杨林等[16]20158282常规护理+延续性护理常规护理3④陈泗萍[10]20143434常规护理+延续性护理常规护理6④王秀琼[17]20175555常规护理+延续性护理常规护理3①②温玉枚等[18]20165050常规护理+延续性护理常规护理6①②刘辉等[19]20166464常规护理+延续性护理常规护理6①③孙彧[20]20154646常规护理+延续性护理常规护理6①③高晓汀等[21]20174545常规护理+延续性护理常规护理6②刘俊丽等[9]20164040常规护理+延续性护理常规护理6③吴宏美等[22]20164545常规护理+延续性护理常规护理6③⑤韩斗玲等[23]20173636常规护理+延续性护理常规护理6⑤姜小琴[24]20183837常规护理+延续性护理常规护理6③⑤席卫娟等[25]20174545常规护理+延续性护理常规护理6③刘素美[8]20178080常规护理+延续性护理常规护理6①②谢永芬[26]20186060常规护理+延续性护理常规护理6⑤邱红虹等[7]20174141常规护理+延续性护理常规护理6⑤郭翠芳[11]20183131常规护理+延续性护理常规护理3④⑤孔岱[6]20176060常规护理+延续性护理常规护理6⑤

注：①为SDS评分；②为SAS评分；③为FM评分；④为ESCA评分；⑤为Barthel指数

2.2 纳入研究的质量评价(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量

2.3 Meta分析结果

2.3.1 抑郁情况

有5项[8,17-20]研究使用了SDS评分作为结局指标，各研究间异质性较大(P=0.003，I2=75%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，延续性护理可以减轻脑卒中病人抑郁程度[SMD=-1.28，95%CI(-1.64，-0.92)，P<0.000 01]。见图2。

图2 两组病人抑郁情况的Meta分析

2.3.2 焦虑情况

有4项[8,17-18,21]研究使用了SAS评分作为结局指标，各研究间异质性较大(P=0.000 4，I2=84%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，延续性护理可以减轻脑卒中病人焦虑症状[SMD=-1.32，95%CI(-1.83，-0.81)，P<0.000 01]。见图3。

图3 两组病人焦虑情况的Meta分析

2.3.3 自我护理能力

有6项[10-11,13-16]研究使用了自我护理能力评分作为结局指标，各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=98%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，延续性护理可以增强脑卒中病人的自我护理能力[SMD=3.23，95%CI(1.43，5.03)，P=0.000 4]。见图4。

图4 两组病人自我护理能力的Meta分析

2.3.4 肢体运动功能

资源配置优化、全生命周期成本控制、可持续发展等是我国城市轨道交通领域所面临的一系列重要议题。本文基于范式理论和集约化理念，定义了城市轨道交通车辆维修集约范式这一术语，并对其内涵和要素进行了界定。在此基础上，分析了当前我国城市轨道交通行业典型车辆维修集约范式，并进一步给出了车辆维修集约范式转移趋势。作为后续研究的理论基础，本文可预见的研究方向有：

有6项[9,19-20,22,24-25]研究使用了肢体运动功能评分作为结局指标，各研究间异质性较大(P=0.01，I2=65%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，延续性护理可以促进脑卒中病人的肢体运动功能的恢复[SMD=1.23，95%CI(0.92，1.54)，P<0.000 01]。见图5。

2.3.5 日常生活能力

有7项[6-7,11,22-24,26]研究使用了日常生活能力评分作为结局指标，各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=88%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，延续性护理可以提高脑卒中病人的日常生活能力[SMD=1.76，95%CI(1.21，2.30)，P<0.000 01]。见图6。

图6 两组病人日常生活能力的Meta分析

2.4 敏感性分析

以自我护理能力作为观察指标，通过采用不同效应模型计算效应合并值进行敏感性分析,Meta分析结果显示,采用固定效应模型分析得到数据[SMD=2.10，95%CI(1.86，2.34)，P<0.000 01]，与采用随机效应模型所得到的数据[SMD=3.23，95%CI(1.43，5.03)，P=0.000 4]相比，显示本评价结果较为稳定，见图7。

图7 两组病人自我护理能力的Meta分析

3 讨论

3.1 延续性护理干预可以减轻脑卒中病人焦虑、抑郁程度

通过Meta分析发现，在常规护理的基础上进行延续性护理干预，干预组病人焦虑、抑郁程度低于对照组(P<0.05)。分析原因，脑卒中病人病情进入稳定期后将由医院回归至家庭，回归家庭后脑卒中病人由于不能接受专业人员的康复指导，没有完全适应脑卒中发生后身体部分功能缺失而导致的不便[8]，缺乏对脑卒中相关知识的了解，担心疾病的预后[18]，经济压力大等原因导致病人发生不同程度的焦虑及抑郁。延续性护理小组通过对脑卒中病人进行连续性、专业性的康复指导[17]、健康宣教及心理疏导，提供有效减轻焦虑、抑郁的方法，对病人的进步给予肯定等措施[8,20]，从而减轻病人焦虑、抑郁的程度。

3.2 延续性护理干预可以提高脑卒中病人的自我护理能力、日常生活能力及肢体运动功能

通过Meta分析发现，在常规护理的基础上进行延续性护理干预，干预组的日常生活能力、肢体运动能力优于对照组。脑卒中后病人会存在不同程度的肢体运动功能障碍、认知功能障碍、语言障碍等[24]，严重影响病人的自我护理能力、日常生活能力及运动功能。延续护理小组在病人出院时发放健康指导手册、日常生活管理手册、健康联系卡等；在病人出院后定期对病人进行电话随访、上门随访、延续康复护理[6-7,11]等，监督、鼓励病人及时进行康复锻炼并告知病人坚持康复锻炼的意义，强化其自我护理意识及自我护理能力[11]，为病人提供持续性的咨询服务，并根据病人病情的变化随时调整延续性护理方案，全面、有效地解决病人的护理问题，从而加快病人康复的进程，减少并发症及疾病复发率[13]，提高日常生活能力。

3.3 延续性护理干预的不足及建议

有研究显示，目前我国延续性护理方法相对单一，大部分采用定时上门随访和电话随访两种方法；参与延续性护理干预的护理人员专业水平参差不齐[27]。国外研究表明，延续性护理的执行者应为高级实践护士[28]，但我国的实施者主要是院内护士；部分病人及家属对实行延续性护理干预的护士不够信任，更多的是希望由医生对他们进行指导。因此，应发展多种形式的延续性护理模式，以满足不同病人的需要；筛选专业水平高的护理人员来进行延续性护理，从而提高延续性护理的质量同时取得病人及家属的信任。

3.4 本研究的局限性及启示

①仅检索了数据库公开发表的，且能全文下载的随机对照试验文献，可能存在文献收录不全面而导致发表偏倚。②纳入研究质量偏低，大部分研究未描述是否采取随机方法以及如何随机，可能存在选择偏倚；对评估者均未实施盲法，可能存在测量偏倚，均可能使研究结果的可信度受到影响。提示未来研究者应严格保证临床试验的方法学质量，注重随机方法及盲法的实施，避免产生选择和测量偏倚。③鉴于研究数量较少，各研究干预时间不同、研究设计不同和研究质量存在较大异质性，因此，建议在后续的研究增加研究的样本量，改进实验设计，使其更加科学、合理、完善。