孕产妇经历不良妊娠事件体验的质性研究

由于胎儿畸形、不明原因死胎、宫内停止发育或妊娠合并疾病不宜继续妊娠等原因而必须终止的妊娠,统称为不良妊娠[1]。随着我国二胎政策的实施，高龄产妇也随之增多，妇女怀孕年龄的推迟及人类生活环境的变化，胎儿异常和妊娠合并疾病的发生率增加[2]。这类产妇与正常产妇不同，除了分娩的疼痛和创伤外，还要承受妊娠丢失的痛苦及来自家庭和社会等方面的压力。多项研究表明，不良妊娠孕产妇人群的心理健康状况不容乐观，主要心理问题包括复杂性哀伤、创伤后应激、负罪感、孤独感、抑郁和焦虑等负性情绪[3-7]。目前我国对于这类孕产妇的研究重点多在于比较干预前后的效果，对病人情绪体验的研究较少[8]。为了解不良妊娠孕产妇的内心体验和需求，为临床制定干预对策提出参考，对20例不良妊娠病人进行研究，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，抽取广州某三级甲等医院2017年10月—2018年3月因不良妊娠住院结束妊娠的20例病人为研究对象。纳入标准：①确诊为胎儿畸形、死胎、宫内停止发育或妊娠合并疾病不宜继续妊娠等原因而必须终止妊娠的孕妇；②已婚；③意识清楚，语言交流及理解无障碍，自愿参与调查并签署知情同意书。排除标准：研究中出现治疗中断，资料未收集完整者。20例研究对象分别编号为1～20，一般资料见表1。

表1 20例研究对象的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

一般资料调查表：由研究者自行设计，包括年龄、学历、职业、孕周、胎儿异常类型、孕产次、是否有不良妊娠史和是否接受过产前教育或参加过孕妇学校。

1.2.2 调查方法

采用质性研究中的现象学研究法对20例不良妊娠病人进行面对面半结构式访谈，在病人住院期间由调查员对其讲解本次研究的目的与意义，并取得病人知情同意。访谈提纲为：①您知道胎儿异常后有什么感受?②现在您有什么担心的事情?③您希望获得身边人和医务人员怎样的支持和帮助?④您觉得经历这件事对您有什么影响?⑤您觉得我们的服务有哪些需要改进的地方吗？整个过程要充分考虑病人的情绪，充分尊重病人，并鼓励病人将内心感受及希望得到的帮助说出来，对于病人不想回答的问题不要逼问，确保其在充分理解的基础上独立回答问题。访谈时间30～40 min。收集资料与分析资料同步进行，访谈过程中文字记录，访谈结束后总结记录，并以当前的分析结果指导下一步的调查，直到编码和类别达到饱和。

1.2.3 资料分析

对收集的资料采用内容分析法进行分析，将访谈时的记录资料组织并转化为可以被审核和回顾的较小分析单位；分析过程有疑惑或含糊之处请受访者核对和确认，保证所分析资料与真实情况一致。仔细审查资料，进行编码和分类；提取主题；验证主题，建立主题间的关系。

2 结果

2.1 主题1：内心体验复杂

2.1.1 求证和挣扎

胎儿畸形通常在产检时发现，12例胎儿畸形病人全部表示刚被告知胎儿畸形或者可能存在畸形时先否认，并到多家医院检查核实。多数病人抱侥幸心理，希望是查错了或者胎儿能自己好转。死胎病人在诊断胎死宫内时也是先否认并要求医生多次检查。这一点与徐彬彬等[9-12]的研究一致。部分病人在证实胎儿畸形后还在终止妊娠的决定上挣扎，四处了解相关新生儿畸形救治的信息。如个案15：“医生跟我说宝宝是多囊肾的时候我还是没有放弃，还去其他医院了解有没有同样的情况还可以把小孩生出来的，即使机会不大，我也不想轻易放弃。”个案11：“产检发现胎儿心脏有问题的时候，我就去市内小儿心脏手术权威的医院再次检查和了解出生后的手术信息，但是医生说这个心脏畸形比较严重，出生后的手术难度高，存活率不高，小孩会很辛苦，我才决定放弃的”。

2.1.2 分离性悲痛

调查对象中有8例胎死宫内的病人，其中有2例病人在前期有安胎史，另外6例病人则是直接被告知胎儿死亡。对于这类病人，结果具有突发性，孕妇可能无法接受突如其来的噩耗而产生严重的心理伤害。没有预料或突然发生的死亡, 会带给丧亲者更长期的、更深远的影响[13]。如个案12：“我觉得很意外，完全没想过会出现这种情况，当时唯一的反应就是一直哭。”个案2：“医生突然说没有胎心了，我当时整个人都是懵的，久久都反应不过来，不想相信这是真的。”而通过临床手段终止妊娠的胎儿畸形病人对分离性悲痛的感受更加真切、具体。个案13：“打了针之后我慢慢感觉小孩动得越来越少了，最后再也没有动了，我知道会这样，但是自己慢慢地感觉它一点点没了，会让人觉得很残忍，很绝望”。

2.1.3 无意义感

不良妊娠病人终止妊娠同样要经历分娩的过程。但由于胎儿已经死亡，致使有些病人在分娩过程中会产生无意义感。病人8表示“别人生孩子就算很痛苦，至少结果还是好的，痛完之后生出宝宝很开心，我们这种也是痛，但是痛完生出来的孩子是不能要的，只能受罪，太残忍了”。

2.2 主题2：渴望信息和情感支持

2.2.1 渴望家人理解和支持

胎儿异常是家庭的突发事件，孕妇作为直接经历者，家人的安慰和开导极其重要，尤其是伴侣。有技巧的沟通和开导可以引导病人往积极的方向去看待这件事情，转移病人的注意力，避免产生内疚心理。而相比初产妇，分娩过一个健康小孩的病人会以孩子作为重要的心理支持。全部病人都表示希望能有家人全程陪伴，疼痛时可以有人安慰，转移注意力。个案2：“我知道这不是我能决定的，但我还是会后悔自己怀孕以来对胎儿不够重视，家里人都会跟我说不是我的问题，是我们缘分还不够，这句话对我很重要，我需要别人告诉我不是我的原因。”个案19:“我会问我老公，如果以后我都怀不上了怎么办?他说那我们就丁克，反正现在没有小孩我们也过得挺好。我知道他是在安慰我，但我还是很感动。”个案4：“我会经常想着我儿子，他经常打电话问我什么时候回家，一想到他我就会让自己坚强起来”。

2.2.2 迫切想得到医疗信息支持

①大多数孕妇对胎儿畸形或者死胎是很陌生的，希望医务人员对相关病因及处理进行解释和指导。个案3：“一开始我想不明白为什么这孩子不能要，心里很着急很伤心，后来医生解释说小孩是21-三体综合征，生出来对小孩，对整个家庭都是个很大的负担，早些发现总比没发现好，这样说了之后我慢慢也想开了。”②终止妊娠可能需要进行药物引产、依沙吖啶注射引产以及清宫等医疗操作。大部分病人因对分娩及清宫手术等方面知识缺乏而存在焦虑现象，希望医护人员详细告知。个案9：“比较希望医生在做任何操作之前都能跟我多解释一点这个操作怎么做，做完之后会有什么影响，我比较想了解清楚整个过程，这样我会安心一些。”③绝大多数不良妊娠未有明确病因，大多数孕妇会要求做基因检测，希望得到医务人员的建议和解释以指导下次妊娠。个案15:“下次要小孩我会先做个全面的体检和基因检查，好好调养好身体。”个案19:“我不敢做尸检，要是查出是基因问题我怕以后再要小孩就会一直有心理阴影，想问一下如果是基因问题还能再要小孩吗？”

2.2.3 渴望医护人员的人文关怀

病人在医院引产期间接触的最多的是医护人员，除了家属，医务人员的态度和关怀对安抚该类病人的情绪也尤其重要。这类病人本身情绪比较脆弱，更需要医护人员注意沟通的态度和方式。个案12:“我知道我的小孩是不能要的，但是同样表达一个意思，医生说话的用词注意一下我会觉得比较容易接受。”个案16：“虽然我的情况比不上生小孩的紧急，但还是希望医生护士多来看看我，关心一下我”。

2.3 主题3：回避

2.3.1 隐瞒

胎儿畸形在日常生活中是个不多见的现象。怀孕本身是件皆大欢喜的事情，突然发现胎儿畸形或死胎要引产，本身对孕妇的打击很大，还要面对向周围人解释孩子怎么没了这个问题，使病人容易陷入焦虑。对此，部分病人会选择性隐瞒，比如告诉外界他们是自然流产而不是引产。个案11：“大家都知道我怀孕了，现在突然孩子没了，肯定要问的，我都不知道该怎么说。”个案20：“到时候就说流产了吧，反正结果都是孩子没了，没必要告诉别人是孩子不健康”。

2.3.2 急于出院，尽快告别胎儿

由于从明确胎儿异常的诊断结果直至最后做出终止妊娠决定，病人经历了复杂的心理变化。做出决定后还需要通过引产调动分娩，不能很快出院。绝大部分病人在接受引产时心里已经十分疲惫，希望尽快娩出胎儿，尽早出院。个案9：“我现在什么也不想了，只想赶紧排出来，快点出院。”个案2：“我的怎么那么慢，隔壁的比我来得晚，她都排完走了，我还在这里。”个案5：“我现在就想顺其自然，让这件事赶紧过去，然后开始新的生活”。

2.3.3 害怕出现创伤性再体验

部分病人担心“触景伤情”，会尽量回避孕妇、新生儿甚至有关话题。个案15：“我不希望身边人提到这件事，这些字眼，他们陪着我说一些其他话题我会比较好受。”个案17：“出院后近期内不想有人提起这件事情，我暂时不想去想这件事情，只希望给自己一段时间，我觉得时间久了也就淡了。”个案15：“我害怕看到孕妇、听到小孩的哭声，甚至连婴儿床我都不想见到，我怕控制不住自己的情绪”。

2.4 主题4：角色转换适应不良

不良妊娠病人往往孕周较大，有些孕妇已经准备好孩子出生后的用物并计划好孩子出生后的家庭生活，而面对突然发生的妊娠丢失，需要重新调整原有的计划，病人往往出现孕妇角色转换适应不良的情况。个案6：“我把宝宝的衣服那些东西都买好了，就等着它出生了，想不到突然说宝宝没有心跳了，家里的东西不知道要怎么处理。”个案19：“本来想生了小孩我就辞职当全职妈妈的，我想了好多遍有小孩以后生活的样子，但是出了这个事情后，我要重新想一下找一份别的工作了”。

3 讨论

3.1 协助合理归因

孕产妇经历不良妊娠事件时的第一反应往往都是“为什么会这样”“为什么发生在我身上”“是不是我的原因”。访谈中发现，病人能不能积极应对不良妊娠事件很大程度上取决于是否能合理归因。心理学家拉扎勒斯提出生活事件虽然是应激原，但应激反应是否出现以及如何表现，决定于当事人对事件的认知[14]。其中对病因的正确认识是病人对不良事件认知的重要影响因素。胎儿畸形病人中，有人会归因为 “这是概率事件”“可能是我年纪比较大了”，但有些人会把不良妊娠归因为自己对胎儿不够关注，怀孕后不够注意休养等，把所以原因归结到自己身上，从而产生内疚情绪。所以作为医务人员，用专业知识向病人解释病因显得十分重要。首先要让病人清楚不良妊娠的原因有很多，可能是遗传因素或是环境因素，防止病人产生内疚心理。调查中有病人表示：“希望医生多解释原因，这样能让自己理性分析整个事情”。

3.2 提供支持和陪伴

女性受性格特征影响, 哀伤反应程度较高,尤其是经历重要应激事件后，心理症状往往重于男性[15]。妊娠丢失是个家庭事件，女性作为直接经历者，往往更容易出现心理障碍。且绝大部分不良妊娠病人表示希望能有家人的理解和鼓励，尤其是配偶。徐彬彬等[9]研究显示，配偶支持程度高的孕妇，其心理压力较小，更易面对挫折和打击;配偶支持程度低的孕妇，易产生绝望。原因可能是在不良妊娠事件当中，家人也在经历相似的不良情绪，而配偶最能真切体会病人的感受，与之共情。病人住院期间不仅经历心理上的压力，还要承受分娩的疼痛，此时十分需要其他人的照顾和陪伴，医护人员可以鼓励病人家属多陪伴和鼓励病人。部分医院尚没有建立引产病人的陪产制度，但建议在病人分娩前尽量让家属陪伴和照顾。此外，大部分病人表示住院期间希望得到医护人员的关心和指导。陈亚岚等[2]研究也发现，得知胎儿异常需引产时，孕产妇均迫切地想从专业渠道得到相关支持。在提供信息支持和心理护理的同时，医务人员应关注病人情绪，注意表达方式，在进行医疗和护理操作时多注意人文关怀。除了心理护理，医院还需注意尽量改善这类病人的住院环境，比如不和正常孕产妇住一间病房，尽量营造安静舒适的住院环境等。

3.3 建立长期随访机制

延迟哀伤障碍是一种由亲近的人去世引发的病理性哀伤反应。它是指与个体关系亲近的人去世6个月后, 个体对逝者的想念持续弥漫到生活各个方面、有关逝者的一切总是萦绕心头, 并且这些反应已经严重损害了个体的社会生活[16]。从确诊不良妊娠到病人身体恢复期间，不良妊娠的相关事件会一直影响着病人的情绪，使病人无法在短时间内摆脱阴霾，回归社会生活。然而不良妊娠病人住院终止妊娠的时间较短，多数医院对该类病人进行心理干预局限于住院期间，难以完成对病人进行长期随访和有效心理干预。李瑶等[8]指出，胎儿畸形孕产妇心理干预方式主要有临床支援服务心理干预、社区妇幼保健服务及心理干预、基于互联网的心理干预。目前国内相关护理服务体系尚不完善，前两种方式在国内开展难度较大，相比之下，基于互联网的心理干预实施起来较为方便。基于网络的卫生资源服务，包括相关的信息、在线自助小组、实际咨询服务以及针对像创伤后应激障碍和复杂性悲伤等心理问题的自动治疗方案[5]。访谈中有病人表示通过网络交流群与以往有相似经历的人沟通对自身的心理调整有一定帮助。因此，建议医院可以尝试利用网络来实施出院后的心理护理和干预，建立交流群，定期推送相关的知识并鼓励病人之间进行经验交流，长期为病人提供信息和情感支持，帮助不良妊娠病人尽快调整好心情，重新回归工作与生活。

4 小结

从得知胎儿异常到引产结束的整个过程，甚至在未来的较长时间内，不良妊娠事件都可能对病人造成极大的心理创伤。不良妊娠病人心理负担沉重，需要家庭、医院及社会多方支持，医务人员的人文关怀和心理干预对帮助病人走出阴霾十分重要。目前国内医疗体系对该类病人的系统性心理护理和干预工作尚有很长的路要走。从产前诊断开始，到病人住院结束妊娠以及出院之后的随访，整个过程都需要医务人员的人文关怀和心理护理。也建议医院进行心理护理知识的培训，不断提高医护人员的人文关怀能力，协助病人有效地宣泄情绪，尽快重新回归社会，重新开始新的生活。