腹部电针对脓毒症胃肠功能障碍的影响
2019-10-18刘凯孙宏李冀尚莉莉全爱君蔡国锋
刘凯，孙宏，李冀，尚莉莉，全爱君，蔡国锋
(1.黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院，哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150000)
脓毒症是由感染所导致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，通常是由机体炎症反应表达过度或炎症失控所致[1]。目前，脓毒症的发病机制非常复杂，与内毒素及炎症介质的释放密切相关，其中胃肠道的损伤在脓毒症的发生、发展中起到了非常重要的作用[2]。胃肠功能障碍在脓毒症患者中是最常见的并发症，胃肠功能障碍易发生腹泻、便秘、恶心及呕吐等症状，导致患者营养不良，离子紊乱，并使肠道菌群失调，内毒素滋生，并通过血液循环、淋巴循环导致多脏器细胞损伤和功能障碍。因此，及时治疗胃肠功能障碍，在一定程度上能够防止脓毒症进一步发展。笔者采用腹部电针联合西医常规治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，并与单纯西医常规治疗相比较，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2014年11月至2015年10月在黑龙江中医药大学附属第二医院重症医学科收治的60例脓毒症(不伴休克)胃肠功能障碍患者，随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男16例，女14例；年龄45～70岁，平均年龄(54±12)岁；病程1～7 d，平均病程(2.70±3.54)d；其中严重肺部感染24例，坏死性胰腺炎2例，颅内感染4例。对照组中男17例，女13例；年龄48～72岁，平均年龄(52±13)岁；病程1～7 d，平均病程(3.16±2.97)d；其中严重肺部感染24例，坏死性胰腺炎1例，颅内感染5例。两组患者性别、年龄、原发疾病以及脓毒症胃肠功能障碍评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
西医脓毒血症诊断参照美国胸科医师协会(ACCP)提出的脓毒血症诊断标准[3]。胃肠功能障碍的临床诊断参照2008年MODS病情严重程度评分标准[4]。中医诊断参照《中医临床诊疗术语证候部分》[5]相关标准。
1.3 纳入标准
①有发热、低体温等一般指标改变，具有全身炎症性反应的参数及器官功能的改变，符合脓毒血症诊断标准；②有轻度或重度腹部胀满，肠鸣音减弱或消失等，符合胃肠功能障碍的诊断；③入住重症医学科时APACHEⅡ评分在10～30分之间；④年龄＜80岁；⑤患者及家属知情并愿意配合。
1.4 排除标准
2 治疗方法
2.1 对照组
口服莫沙比利(江苏豪森药业股份有限公司生产，批号8000180)，每次5 mg，每日3次。并给予抗感染、液体复苏、血管活性药物等对症支持，疗程为14 d。
2.2 观察组
在对照组基础上给予电针治疗。取腹部中脘及双侧天枢、大横、滑肉门、外陵穴，以0.30 mm×40 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司生产)直刺进针，直刺1.5寸，得气后连接英迪KWD-808型针灸治疗仪，其中右侧天枢、大横、滑肉门、外陵接正极，左侧天枢、大横、滑肉门、外陵接负极，中脘穴不接电针，用密波，频率1～1.5 Hz，刺激30 min，电流调节以肌束抖动或以患者能耐受为度。每日2次，疗程为14 d。
3 治疗效果
3.1 观察指标
脓毒症胃肠功能障碍评分[6](脘腹胀满、腹泻、肠鸣音、体质量、呕血或黑便、大便、发热、唇甲青紫)，通过计分的方法，根据轻、中、重程度，分别计为1、2、3分，同时测定患者腹内压、胃液潴留量、肠鸣音次数，均于治疗前、治疗后第7天、治疗后第14天进行测定，腹内压测定采用腹腔压力间接测定方法[7]。
3.2 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，根据各项症状的评分标准，计算出治疗后与治疗前的分值比以确定疗效。
痊愈：症状体征全部消失，症候累计分值下降≥95%。
显效：症候累计分值下降≥70%。
有效：症候累计分值下降≥30%且＜70%。
无效：症候累计分值下降＜30%。
Data were presented as mean±standard error of mean.All data were analysed with SPSS 13.0(SPSS Inc.,SPSS for Windows,Version 13.0.Chicago,IL,USA)and GraphPad Prism5.One-way analysis of variance was conducted to test the differences between groups.A P＜0.05 was the significant level.
计算公式为[(治疗前积分－治疗后积分)/疗前积分]×100%。
总有效率=[(治愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。
3.3 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行数据处理分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
观察组总有效率为83.3%，对照组为60.0%，观察组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。
表1 两组临床疗效比较 [例(%)]
3.4.2 两组治疗前后脓毒症胃肠功能障碍评分比较
两组治疗前脓毒症胃肠功能障碍评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经过7 d治疗后，两组患者胃肠功能障碍评分都有所下降(P＜0.05)，观察组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗14 d后，两组患者胃肠功能障碍评分均有下降(P＜0.05)，观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表2。
表2 两组治疗前后脓毒症胃肠功能障碍评分比较(±s,分)
表2 两组治疗前后脓毒症胃肠功能障碍评分比较(±s,分)
注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05
组别 例数 治疗前 治疗7 d 治疗14 d观察组 30 18.29±4.65 13.45±4.031)2) 7.32±2.421)2)对照组 30 17.89±4.75 15.50±4.671) 12.56±3.911)
3.4.3 两组治疗前后腹腔压力、肠鸣音、胃潴留情况比较
观察组治疗前腹腔压力、肠鸣音、胃潴留情况与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经过7 d治疗，两组腹腔压力及胃潴留量均有下降(P＜0.05)，肠鸣音次数增加(P＜0.05)，观察组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗14 d后，两组腹腔压力、胃潴留、肠鸣音次数均好转(P＜0.05)，观察组好转更显著(P＜0.05)，说明腹部电针能够促进胃肠蠕动，观察组患者变化程度较对照组明显。详见表3。
表3 两组治疗前后腹腔压力、肠鸣音、胃潴留情况比较 (±s)
表3 两组治疗前后腹腔压力、肠鸣音、胃潴留情况比较 (±s)
注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05
组别 例数 时间 腹腔压力(mmHg) 肠鸣音(次/min) 胃潴留(mL)治疗前 19.35±2.63 2.31±1.96 102.34±23.38观察组 30治疗7 d 14.31±2.121)2) 3.05±1.951)2) 77.57±20.821)2)治疗14 d 8.46±1.891)2) 4.24±1.731)2) 35.3±18.291)2)治疗前 19.57±2.76 2.67±1.89 101.67±24.15对照组 30治疗7 d 17.67±2.671) 2.89±1.951) 90.57±20.821)治疗14 d 13.46±1.891) 3.01±2.131) 50.34±18.291)
4 讨论
近年来，脓毒症已经成为重症医学科最常见重症疾病之一，临床死亡率较高，一般可达到30%～70%[9]。如果治疗不及时，可导致多器官功能障碍综合征，形成脓毒症肾损伤、脓毒症肺损伤等。其中胃肠道是脓毒症诱发多器官功能障碍综合征时最易受损的靶器官，同时也在脓毒症的发病过程中发挥了重要作用，是脓毒症启动器官[10]。自提出胃肠道是多器官功能障碍综合征的原动力以来，肠道作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，是受严重脓毒症影响最早和最严重的器官之一[11]。近年来，脓毒症患者的胃肠功能障碍的问题已成为热点，一方面，脓毒症患者胃肠道功能障碍的发生率很高；另一方面，胃肠功能障碍对重症患者的疾病发生、发展产生了重要作用[12]。并有相当多的研究表明胃肠道功能障碍在全身炎症反应综合征、脓毒症及多器官功能障碍综合征的发生、发展中起着重要的作用[13]。
中医学无胃肠功能障碍这一病名，但根据胃肠功能障碍的症状和体征，当属中医学“痞满”“便秘”“腹胀”“反胃”“肠结”等范畴。脓毒症胃肠功能障碍病机主要为脾失健运，胃失和降，运化失常，毒壅血络[14-15]。中医学认为，六腑传化物而不藏，实而不能满，以通降下行为顺，以通为用。中脘为胃的募穴，八会穴之腑会，主调理胃肠。天枢为大肠募穴，是阳明脉气所发，主调理气血。有研究表明，电针天枢穴能够明显改善溃疡性结肠炎大鼠的结肠组织病理学形态，降低DAI评分，其作用机制与抑制TLR4/NF-κB信号通路活化有关[16]。隔药灸天枢、大肠俞治疗术后早期炎性肠梗阻，能明显缓解临床症状和有效地调节血清CRP、TNF-α、IL-6水平[17]。罗国彪等[18]观察到电针刺激双天枢穴生物反馈治疗盆底功能障碍型便秘可以改善临床症状及直肠肛管动力学感觉指标具有较好的临床效果。大横穴是足太阴脾经、阴维脉的交会穴，主运化水湿。滑肉门和外陵有健脾助运、利水湿之功。诸穴合用可以起到调畅气机、传导运化之功效，同时配合现代电针疗法能够起到促进胃肠蠕动，清利水湿，保护胃肠功能作用。有研究表明，大承气汤对危重症脓毒症患者胃肠功能衰竭具有一定的保护作用[17-18]。
研究结果表明腹部电针疗法治疗脓毒症胃肠功能障碍评分较对照组下降更显著，同时观察组患者治疗后的腹腔压力、肠鸣音及胃潴留的改善情况明显优于对照组。腹部电针疗法治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效值得肯定，与西医手段相比，前者更具有优越性，能够明显促进胃肠蠕动，减少胃肠潴留及腹腔压力，并改善患者临床症状，对促进病情好转有积极意义，腹部电针疗法治疗脓毒症胃肠功能障碍的作用机制可能与减轻肠道黏膜水肿，促进胃肠蠕动，减少内毒素释放密切相关，其分子生物学机制有待于进一步研究。
