温通阴跷脉配合康复训练治疗卒中后足内翻疗效观察

杜沐莲，许能贵

(广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510006)

近年来，卒中严重威胁中老年人的健康，同时也是导致成人长期病残的主要原因，具有高发病率、高病残率、高死亡率[1]，足内翻是中风后偏瘫患者的常见并发症之一，中风后痉挛期，随肌张力增高，出现腱反射亢进和异常运动模式，足底部内翻，从而导致足底不能有效接触地面，重心不能平稳前移，从而影响患者的下肢功能及日常生活质量[2-4]，因此找到一种安全有效的治疗方案，是目前临床上需要解决的问题，本研究用温通阴跷脉配合康复训练治疗，并与单纯康复训练对比，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2017年7月至2018年8月广东省中山市中医院康复科住院部卒中后足内翻患者共60例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男18例，女12例；年龄48～79岁，平均年龄(66±8)岁；病程最短1个月，最长12个月，平均病程(22±11)周；脑出血13例，脑梗死17例。对照组中男16例，女14例；年龄45～81岁，平均年龄(66±9)岁；病程最短1个月，最长12个月，平均病程(21±10)周；脑出血14例，脑梗死16例。两组患者年龄、性别、病程、脑血管疾病类型比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]，伴有患足内翻及患侧足趾向下屈曲。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准，并经头颅CT或MRI检查确诊；②Fugl-Meyer＞0分，临床痉挛指数(CSI)＞0分；③病情稳定，意识清楚，生命体征平稳；④患者知情同意，自愿接受治疗。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作，进展性卒中等；②经检查核实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等其他疾病引起者；③先天性马蹄内翻足，足外伤，周围神经麻痹等；④合并心、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病，全身状态不佳者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥患者主动意愿差及不配合。

2 治疗方法

2.1 对照组

参照2007年版《中国脑血管病防治指南》予以常规治疗，预防危险因素发生，并且根据患者的具体病情予以对症处理。

应用康复训练治疗，其治疗项目包括①关节被动活动，足内翻早期予良肢位摆放和踝关节背屈外翻活动(患者取仰卧位，双下肢自然伸直，康复师双手分别握住患者足跟部和足底前部，缓慢做足背屈、外翻，到位后停顿5～8 s，然后缓慢复原。重复操作15次)；足内翻中后期予牵伸训练配合踝关节背屈外翻活动(牵伸训练时可利用斜板依靠患者体重进行牵伸，根据痉挛肌肉的状态调整斜板的角度，也可在康复师的辅助下进行牵伸。仰卧位，康复师一手握其患肢足跟向下缓慢牵拉，另一手握住足底前部，做缓慢足背屈及外翻活动，到位后停顿5～8 s，然后缓慢复原，重复15次)。②关节主动运动，仰卧位，双下肢自然伸直，康复师分别握住患者足跟部和足底前部，做缓慢足背屈、外翻，到位后停顿10 s，然后缓慢复原，重复操作3次，令患者主动背屈、外翻1～3次。每日1次，每次20 min，连续治疗2周。

2.2 治疗组

在对照组基础上予以温通阴跷脉(针刺及温和灸阴跷脉)。

2.2.1 针刺

取水沟、尺泽、内关、足三里、阳陵泉、丰隆、太冲、三阴交、丘墟、照海、交信、阴陵泉穴，参考全国普通高等教育中医药类精编教材《针灸治疗学》[6]中风中经络常用取穴及配穴加减。皮肤常规消毒后，采用0.25 mm×25 mm一次性毫针，丘墟、照海、交信、内关、太冲穴直刺10～25 mm，采用0.25 mm×40 mm一次性毫针，足三里、阳陵泉、丰隆、阴陵泉、三阴交、尺泽穴直刺25～40 mm，以上诸穴行提插捻转平补平泻手法，以局部酸、麻、重、胀为度，水沟行雀啄法，以眼球湿润为度，留针25 min。

2.2.2 温和灸阴跷脉

在针刺得气后，进行温和灸治疗。患者取仰卧位，暴露患肢，将普通清艾条的一端点燃，沿阴跷脉在患肢足跟、内踝、小腿内侧循行区域，距离皮肤2～3 cm，缓慢移动位置，施行温和灸，重点在照海、交信穴施灸，灸至皮肤温热红晕为度，共灸25 min，若遇到局部皮肤知觉减退的患者，施灸者可将示、中二指置于施灸部位的两侧，通过施灸者的手指测知患者局部受热程度，随时调节施灸距离，防止烫伤等意外发生。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer assessment，FMA)

包括跟腱和膝腱反射活动、伸屈肌的协同运动及下肢协调能力和速度，伴协同运动的活动、反射亢进，脱离协同运动的活动，总分共34分，分值越高，代表患侧下肢运动功能障碍越小。

3.1.2 下肢临床痉挛指数(clinic spasticity index，CSI)[7]

包括腱反射、肌张力及阵挛，总分共16分，分值越高，表示下肢痉挛程度越严重。

3.2 统计学方法

所有数据使用SPSS23.0进行分析和检验。组间计量资料比较，若满足正态性可用t检验，不满足正态性可用Wilcoxon秩和检验；组内计量资料比较，治疗前后的差值若满足正态性可用配对t检验。计数资料采用频数(构成比)进行统计描述，用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后FMA评分比较

两组治疗前FMA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，故两组具有可比性。两组治疗后FMA评分比治疗前均升高，差异具有统计学意义(P＜0.01)，两组治疗后FMA评分组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组FMA评分高于对照组；治疗组治疗前后差值与对照组[10.23(6，6，7)]比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结果表明两组均可改善患侧下肢功能障碍，但治疗组优于对照组。详见表1。

表1 两组治疗前后FMA评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后FMA评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01；与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 14.93±3.82 24.96±3.931)2)对照组 30 15.00±3.85 21.36±3.511)

3.3.2 两组治疗前后CSI评分比较

两组治疗前CSI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组具有可比性。两组治疗后CSI评分均比治疗前降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)，两组治疗后CSI评分组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组CSI评分低于对照组；治疗组治疗前后差值与对照组[6.87(-1，0，0)]比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结果表明两组均可改善患肢肢体痉挛，但治疗组优于对照组。详见表2。

表2 两组治疗前后CSl评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后CSl评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 10.60±1.73 9.13±1.271)2)对照组 30 10.46±1.77 10.20±1.951)

4 讨论

现代医学认为卒中后足内翻是由于脑实质的器质性损伤，导致肌肉牵张反射的控制紊乱，引起伸趾肌、胫骨前肌及腓骨长短肌肌力减弱，屈趾肌、胫后肌及小腿三头肌痉挛，从而导致小腿及踝关节周围肌群协调性失衡，最终导致足内翻[8-9]。中医学认为中风后足内翻病机为阳缓而阴急，阴阳失去平衡[10-12]。中风病患者偏瘫侧足内翻多出现在中风的恢复期，由于患者久病阴血亏虚，气血运行不畅，脉络瘀阻，筋脉失养所致[13]。

在近10年的文献资料中发现，目前中西医治疗卒中后足内翻方法多样，多采用不同针刺手法及不同取穴、艾灸、电针、火针、穴位贴敷等中医疗法，或结合康复治疗、局部注射A型肉毒毒素等西医疗法，皆有临床疗效[14-22]。康复治疗在卒中后的功能恢复中有重要作用，针刺结合康复治疗可以有效防治中风后偏瘫的异常运动[23]。本病病位在脑及筋脉，督脉入络脑，水沟为督脉要穴，可醒脑开窍、调神导气；尺泽、内关可疏通上肢经络；由于胫骨前肌、腓骨长短肌肌力减弱，故针刺足三里、阳陵泉、丰隆、丘墟，可提高拮抗肌群的肌力；胫后肌、小腿三头肌痉挛，针刺三阴交、阴陵泉、照海松解痉挛肌群，从而恢复两组肌群协调均衡，减轻足内翻。足三里为足阳明经合穴，阴陵泉为足太阴经合穴，两穴合用可促进脾胃化生气血功能，阳明经为多气多血之脉，故可促进经脉气血运行；三阴交为足三阴交会穴，可滋补肝肾，填精益髓，濡养筋脉；阳陵泉为八会穴之筋会，《针灸大成》中“阳陵泉主膝伸不得屈，膝股内外廉不仁，偏风半身不遂……足筋挛”；丘墟为足少阳经原穴，是胆经元气汇集之处，针刺可疏调少阳经气，活血通络；针刺太冲穴亦可和血疏筋。跷脉联系“足-脑-目”，主司目之开合和人体运动，现代研究表明跷脉治疗中风后异常运动模式等疗效显著[24]。《难经·二十九难》中记载“阴跷为病，阳缓而阴急”，跷脉起于足，与人的肢体运动，特别是下肢运动有密切关系。《太平圣惠方》：“言此脉是人行走之机要，动足之所由也，故曰跷脉焉。”因阴跷脉循行于阴面，经下肢内侧，故见其内侧面痉挛，此为阴急，照海为八脉交会穴，通阴跷；交信为阴跷郄穴，故针刺结合温和灸阴跷脉，可温经通络，行气活血，缓解阴跷脉痉挛。

通过针刺结合温和灸阴跷脉，配合康复运动训练治疗卒中后足内翻，研究结果显示，经治疗后两组FMA评分、CSI评分与治疗前比较差异具有统计学意义，且治疗后治疗组各项评分皆优于对照组，说明温通阴跷脉结合康复运动训练可改善卒中患者的下肢运动功能，缓解肢体痉挛，疗效优于单纯康复训练。但是此次研究也有不足之处，治疗时间不够充分，未能追踪患者病情变化。目前我国卒中的发病率和患病率持续升高，需要制定积极有效的防控措施，预防并控制高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等危险因素[25]，在中风后急性期内应注意良肢位的摆放及注重康复训练，预防肢体痉挛导致足内翻发生，“未病先防，既病防变”仍是共同努力的方向。