上海渥太华联合医学院神经病学临床见习课研究

李建萍

(上海交通大学医学院仁济医院，上海 200000)

上海渥太华联合医学院要求为第三学年(实习前医学院课程第二年)的学生开设神经病学实习前选修课，旨在让学生尽早获得临床体验。选修课在一学年滚动开课，为10学时的临床观察，区别于传统临床见习课之处在于：(1)独立开设，不与专科学习同步；(2)要求有明确的学习目的和内容；(3)一对一带教；(4)有考核机制；(5)为学生选择实习科室提供信息。针对这些课程特点，设计了课程内容和授课流程，并通过实践对可行性和有效性进行验证。

一、设计与研究

(一)课程设计。

1.指导思想。该课程是遵循上海渥太华联合医学院的八项能力培养原则，以Gelb指南[1]为参照设计而成。联合医学院的课程设置目标要求医学本科生具备八项能力，包括临床医生(Clinician)、专业人员(Professional)、沟通者(Communicator)、合作者(Collaborator)、学者(Scholar)、个人(Person)、管理者(Manager)和健康倡导者(Health Advocate)。Gelb神经病学见习核心课程指南(Neurology Clerkship Core Curriculum Guidelines)是2002年以美国神经病学协会(American Academy of Neurology)的名义发表，明确了见习课的目标、学习目的和临床技能要求，并对授课的准备、环境、人员、方法、考核、质量保证和反馈体系等做出了建议[2]。

2.课程方案。Gelb指南总体目标是帮助学生获取在临床实践中最常面临的神经系统疾病的诊治所需要的原则和技能[1-2]。具体有11条：(1)教授或强化过程性技能：①获得完整和可靠病史的能力；②进行可靠神经系统体检的能力；③检查异常意识水平和精神状态的能力；④口头和书面表述病史和体检结果的能力；(2)教授或强化分析性技能：⑤识别神经系统疾病特异性症状的能力；⑥鉴别神经系统异常体征的能力；⑦神经系统临床定位诊断能力；⑧病因鉴别诊断能力；⑨使用和解读常见神经系统疾病的实验室检查的能力；⑩常见神经系统疾病的原则性处理能力；查阅和使用专业文献以解决临床特定问题的能力。课程设计以此为依据进行临床学习内容分配。在病房、急诊、门诊和检查室4个临床场景中给予充分的实境体验和必要的观察实践(见附表)。

3.考核方案。课程结束后，学生需要完成三项任务：完成一个根据课程内容设计的临床体验列表，确定项目完成情况；对一个简单的临床主诉给出针对性的问诊要点、体检要点、辅检要点和诊断印象；自行选择一个具体临床问题，通过文献查询和论证分析完成解答(见附表)。

附表 临床见习课程设计方案

(二)课程评价。

(1)通过问卷调查收集学生和教师的基本信息及其对课程的预期和要求；(2)收集课后教学双方对课程的反馈，包括对课程内容和实施过程的意见；(3)根据学生的见习过程和考核项目综合评价学习效果；(4)结合学生的专业课成绩，估计课程的可能影响。

二、研究结果

(一)授课情况。

该选修课在2017年9月—12月完成3轮，共15位学生选修。每轮在2—3周安排3个下午完成10个学时教学，内容和流程如下：(1) 示教室(神经系统疾病和诊疗介绍讲课0.5小时)，脑电图室(原理、操作、示例1小时)，脑血管检查室(TCD和颈、椎动脉B超的原理、操作、示例1小时)。(2) 肌电图室(肌电图和神经传导检查的原理、操作和示例1小时)，门诊诊室(常见病种的问诊和神经系统检查1.5小时)，急诊诊室(常见病种的问诊、神经系统检查和神经影像1.5小时)。(3) 住院病房(常见病种的入院收治过程，典型神经系统体征的认识3.5小时)，示教室(考核15分钟)。

(二)考核情况。

15位学生对18项临床体验的平均完成率是79%，未完成部分主要集中在完整神经系统体检、病例分析和特殊操作。简单主诉的临床诊断要点笔试平均得分4分(5分制)，失分项集中在诊疗过程缺乏针对性。开放式选题问答涉猎广泛，包括病因、机制、临床现象、症状评估体系、共病、鉴别诊断、治疗时机、辅助检查的选择和解读等，以综述加个人见解的形式解答。

(三)学生和教师情况及其对课程的预期。

共14位老师参加带教，教龄不少于6年，至少硕士学历和中级职称，其中博士4人，高级职称2人。有7位老师同时承担联合医学院的专业课教学。选修学生15人，尚未进行神经病学专业课学习，但有27%的学生通过其他渠道对神经病学知识有一定了解。

所有授课教师均认为设置实习前选修课很有必要，可以帮助学生了解专科情况，提升专业兴趣。但参与该项教学多数是因为工作分派被动加入，仅有21%的老师出于提高教学水平的目的主动参与。学生选修的原因，47%因为喜欢，47%希望了解专科情况，为选择实习科室做准备，20%为了凑学分，13%认为神经病学复杂有挑战性，可以展示能力水平，13%出于好奇心。学生预期的学习内容包括：(1)神经系统疾病的症状体征(87%)；(2)特殊辅助检查，脑电图和肌电图(60%)，脑血管超声(47%)，神经影像(40%)；(3)神经系统基础知识，神经解剖(40%)，神经病理(33%)，神经生理(33%)。

(四)学生和教师课后意见反馈。

授课老师认为课程设置基本合理，同时对学生的学习态度表示满意，普遍感觉学生思维开放活跃，有想法善交流。反应的问题包括：(1)内容较多时间紧凑，讲课深度和节奏不好把握；(2)临床情况的随机性导致某些实景体验难以完成；(3)学生在诊疗场所的行为不够规范，有必要预先提醒。

学生基本认可课程安排，课后意见包括：(1)希望介绍课内容涵盖神经解剖和生理；(2)望能动手问诊和体检操作；(3)好直接参与门急诊工作；(4)加临床实景体验。53%的学生认为神经专科很有趣，53%感觉非常复杂难懂，7%认为是理想职业方向。

(五)与专业课考试成绩的关联度。

神经病学专业课在2018年3—4月进行，考核包括书面考试和实验课考试，以选择题的形式进行。2015级学生共52人，书面考试平均分67.38分，实验考试64.5分，其中成绩优异入选渥太华医学院的18人书面和实验考试的平均分为75.6分和74.2分。选修课15人的平均分是62.75分和62.0分，其中入选5人的平均分为73.4分和76.0分。预先临床见习并没有提高专业学习成绩。

三、讨 论

上海渥太华联合医学院的学生需要在医学院第二年完成5个不同专科共50学时的临床选修课，为第三年的实习做准备。这样的课程设置在交大医学院是没有的。虽然部分内容与目前的见习课类同，但主要的学习目标和形式以往并无涉及。作为医学生进入实习阶段前的准备性课程，国内迄今没有针对神经病学见习课的研究文章和国家标准。如何进行授课，教研室没有经验。此外神经科属于实习选修科目，如何通过选修课加深学生对神经科的了解和兴趣，吸引学生进入神经科实习，为本专业储备专科人才，也是需要解决的问题。

参照Gelb指南，遵循联合医学院的八项能力培养原则，设计了实习前选修课的内容、流程和考核方式。课程内容覆盖神经专科主要临床场景和诊疗活动。通过三轮教学实施情况以及首批14位老师和15位学生的反馈，结果证明课程内容基本可以在10个学时内完成，流程比较顺畅，场景切换和见习内容衔接良好，学生能够适应学习节奏和考核方式。见习后考核结果表明，学生对常见神经系统疾病症状已具备初度认识和诊疗思路，并能够在这过程中发现并提出问题，通过资料收集和论证分析完成解答。问题涉及内容广泛，出发点各有不同，部分新颖趣味，从中可以看到学生活跃开放的思维和良好的科学素养，提示学生已初步具备学者的能力。但课程实施中也凸显了一些问题：(1)内容较多学时紧凑；(2)知识点有待精炼；(3)教师讲课的深度和节奏把控欠佳；(4)临床情况不确定导致体验项不能完成；(5)学生的临床行为不规范；(6)学生有较为强烈的参与热情，但目前的课程内容没有涉及。

此后在这批学生完成专业学习后，我们又进一步分析了专业考试成绩与学生提前见习专科临床的关联，结果表明无论是入选渥大的成绩好的学生，还是成绩一般的学生，选修课都未能显著提高他们的专业考试成绩。临床见习显然在短期内对专业知识学习帮助不大，可能的获益在提升专业兴趣、临床思维和职业行为上，比如有7%的学生在课后反馈中认可神经科是理想的职业方向。这些学生在后续实习阶段的表现是否会出现差异有待观察。

对首批学生的情况分析显示，多数学生对神经专科不了解，选修是出于兴趣和好奇，或者看作一项能力挑战。同时把临床见习课与专业学习或者临床实习相混淆，对课程有不切实际的预期。基本知识储备的缺失又使得理解困难，致使部分学生产生畏难情绪。在教师方面，虽然认同课程设置，但普遍缺乏主动参与的积极性，密集的人员和课时安排客观上对科室的日常工作造成压力。

后续的改进措施包括：(1)删减临床相对不常用或者对专业知识要求较高的临床体验项，保证其他项目时间；(2)针对未经专业学习的学生的知识背景，请各亚专业组帮助确定知识点的深度和广度；(3)教师的亚专业方向尽可能与讲课内容一致，以便在熟悉的领域把控讲解节奏；(4)在介绍课中增加简单的神经解剖和神经生理内容，帮助学生后续理解，同时提点规范其临床行为；(5)设置预案，避免体验项遗漏；(6)带教中注意操作演示，建议学生相互练习体检手法；(7)加强沟通，争取教研室同道和科室行政管理的配合与支持。

神经科教研室针对联合医学院首届学生的实习前选修课已按计划完成，实践证实内容合理，流程可操作，考核项目可接受，基本实现了课程设计的预设目标。这个规范化的神经病学见习选修课，具有明确具体的内容条目和流程设置以及新颖全面考核方式，能够有效地帮助学生完成临床体验、获得初步的专业知识和形成初步的临床研究能力，是一项通过循证方法，规范和提升神经病学临床教学的有益尝试。