情景模拟结合PBL教学法对医学生教学效果的Meta分析

王聪 曲昊

基于问题的学习(Problem Based Learning，PBL)是一种新兴的教学方法，近年来在国内外医学院校被广泛应用[1]。PBL教学法以学生为主体，可以充分调动学生的学习积极性，提高自主学习能力及对理论知识的掌握，但其缺乏实践操作，在临床工作中容易出现理论和实践脱节。情景模拟教学是指利用模拟技术，模仿临床真实场景中的情景和患者，代替真实患者进行实践和教学的教育方法，可以很好地训练学生的操作技能，提高学生应变能力、临床思维能力以及沟通能力，而这些能力正是临床医师岗位胜任力的重要体现[2-3]。情景模拟结合PBL教学可以弥补传统教学的不足，体现了理论与实践的有机结合。但由于研究方法不同，情景模拟结合PBL教学对医学生的教学效果仍存在一定争议，而且至今缺乏大宗病例的多中心随机对照研究（Randomized controlled trial，RCT）。本文通过Meta分析的方法，对已发表的相关研究结果进行系统评价，为医学生临床教学模式的探讨提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索万方数据知识服务平台、中国知网数据出版平台、维普网、百度学术、Pubmed。检索词主要包括：情景模拟（scenario simulation）、以问题为基础的教学方法（problem based learning,PBL），随机（randomized、random）。检索时间为2019年8月9日。

1.2 纳入标准

（1）比较情景模拟结合PBL教学法与传统教学法对医学生临床教学效果的研究。（2）为随机对照研究（RCT）。（3）研究对象为临床医学专业的学生。（4）结局指标包含理论成绩、实践成绩、综合成绩或学生对教学的满意度。

1.3 排除标准

（1）非临床医学专业学生教学效果的研究。（2）重复发表的研究。（3）无计量资料或数据不足等无法利用的研究。

1.4 资料提取

根据纳入标准和排除标准，由2名评价员分别独立筛选文献及提取数据，并交叉核对。用统一表格记录所有研究的数据。在交叉核对过程中如意见不一致时，双方通过讨论或征求第三方意见解决。

1.5 文献质量评价

根据改良后的Jadad量表进行文献质量评价[4]，评价项目包括随机序列的产生（0～2分)、随机化隐藏（0～2分)、盲法（0～2分)、撤出与退出（0～1分)四个方面。Jadad评分1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.6 统计学分析

采用RevMan 5.3统计软件对入选文献进行分析。连续型变量应用均数差（MD）作为效应指标，其95%可信区间（95%CI）为学习效果的分析统计量。对各研究间的异质性采用χ2检验进行分析，当I2＜50%时，采用固定效应模型；当I2＞50%时，采用随机效应模型。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的文献及质量评价

通过检索相关数据库初检出文献共308篇，剔除重复和与本研究不符者，共纳入15篇文献进行系统评价[5-19]。纳入文献均为随机对照研究，文献质量较低，Jadad评分均在1～3之间，有2篇文献提及采用的随机方法[8,18]，其余均未见提及采用的随机方法、随机化隐藏以及是否采用盲法等研究措施。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 理论成绩的比较 最终纳入关于学生理论成绩比较的文献11篇[5-6,8,10-14,16-18]，累计学生1 236人，其中情景模拟结合PBL教学法618人，传统教学法618人。各研究之间存在显著异质性（P＜0.000 01，I2＝98%），采用随机效应模型，见图1。结果显示，应用情景模拟结合PBL教学后，学生的理论成绩较传统教学方法显著提高（MD＝7.86，95%CI4.38-11.35，P＜0.000 01），差异具有统计学意义。

2.2.2 实践成绩的比较 最终纳入关于学生实践成绩比较的文献11篇[6，8，10-18]，累计学生1 281人，其中情景模拟结合PBL教学法641人，传统教学法640人。各研究之间存在显著异质性（P＜0.000 01，I2＝96%），采用随机效应模型，见图2。结果显示，应用情景模拟结合PBL教学后，学生的实践成绩较传统教学方法显著提高（MD＝10.9，95%CI：8.41-13.40，P＜0.000 01），差异具有统计学意义。

图1 两种教学方法的学生理论成绩比较

图2 两种教学方法的学生实践成绩比较

2.2.3 综合成绩的比较 最终纳入关于学生综合成绩比较的文献7篇[5，7-10，16，19]，累计学生871人，其中情景模拟结合PBL教学法435人，传统教学法436人。各研究之间存在显著异质性（P＜0.000 01，I2＝93%），采用随机效应模型，见图3。结果显示，应用情景模拟结合PBL教学后，学生的综合成绩较传统教学方法显著提高（MD＝8.40，95%CI：5.00-11.79，P＜0.000 01），差异具有统计学意义。

图3 两种教学方法的学生综合成绩比较

2.2.4 学生对教学满意度的比较 最终纳入学生对教学满意度比较的文献2篇[8，12]，累计学生182人，其中情景模拟结合PBL教学法91人，传统教学法91人。各研究之间不存在显著异质性（P＝0.74，I2＝0%），采用固定效应模型，见图4。结果显示，应用情景模拟结合PBL教学后，学生对教学的满意度显著提高（MD＝8.96，95%CI：7.79-10.13，P＜0.000 01），差异具有统计学意义。

3 讨论

图4 两种教学方法的学生满意度比较

目前我国临床医学教学中主要仍采用教师主讲的传统教学模式，学生缺乏主体意识，容易将医学基础知识与临床实践割裂开来。而且医学基础知识理论性强，相对抽象，临床教学中又需要培养学生应变能力、临床思维能力以及沟通能力。一些院校开始尝试采用情景模拟结合PBL的教学模式，但其对医学生的临床教学效果尚无定论，因此我们应用Meta分析的方法，对国内外已发表的相关研究进行客观系统的评价。我们的研究表明情景模拟结合PBL的教学模式显著提高了学生的理论成绩、实践成绩、综合成绩以及对教学的满意度。

PBL教学法是以问题为中心、学生为主体、教师为导向的启发式教学方法，目的在于激发学生的独立思考和解决问题的能力[20]。在西方医学教育体制下PBL教学法取得的成绩得到了广泛认可，各类研究表明PBL教学法可以促进学生对知识的全面理解和掌握，增强自主学习能力。在国内随着PBL教学法在不同学科和不同院校中的应用，其不足之处也逐渐显现[21]。而基于PBL的情景模拟把握了PBL教学的核心，继承了PBL的优势，弥补了其在临床实践操作方面的不足，增强了学生对知识的理解，为适应临床工作打下了坚实基础[22]。

医学生的教育应该注重全方位能力的培养，教学的重点不仅是基础医学知识、临床技能的掌握，更应该注重认知、交流等层面的教育和引导，培养发现问题、解决问题的能力，训练批判性思维，提高自主学习能力等。情景模拟结合PBL教学不仅能够提高学生的学习成绩，还能够提高学生的整体素质。以PBL为基础进行学习，首先培养学生如何进行自主学习，如何发现问题并解决问题，在此基础上进行情景模拟教学，能够很好的培养学生的临床实践能力、团队协助能力和人文关怀的能力。

本研究存在的一定的局限性：（1）所纳入的研究质量普遍不高，大部分研究缺乏科学的随机化方法和隐藏方案，难以实施盲法。（2）纳入各研究的学科和教学内容不同，学习掌握的难易程度存在差异。（3）教学效果指标的评价方法不一，可能存在测量偏倚。（4）纳入文献可能存在发表偏倚。因此，本研究的证据强度一定程度上受到影响，今后需要大样本的严格的随机对照研究来进一步验证情景模拟结合PBL教学法对医学生的教学效果。