案例教学法在乳腺外科规培教学中的应用

练斌 韦长元 杨伟萍 覃庆洪 黄真 于滢华 谭启杏 莫钦国

住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，是医学临床专家形成过程的关键所在。目前，大部分临床实习教学仍采用以带教教室查房讲解为主的传统教学法，学生被动学习讲授内容，这种教学法虽然学生能够理解、掌握基础理论及知识，但是参与度不高，解决实际临床问题的能力较差。案例教学法是一种以案例为基础的教学法(case-based teaching)。在医学教学中，由教师根据教学大纲要求和内容，以典型病例为教材，将学生引入具体的医学案例中，有助于提高临床教学质量，提升学生学习兴趣和临床实践能力[1-2]。本院乳腺外科作为肿瘤学和外科学下的分支学科同样需要承担住院医师规范化培训任务，且成立了外科学教研室及指导小组。乳腺外科的住院医师规范化培训教学，是临床医学生接触乳腺外科临床疾病，将理论联系实际的重要阶段。然而，如何在2～3个月的规培轮转期间让学生迅速掌握知识并提高教学效率，成为临床带教老师亟需解决的问题。

1 研究方法与对象

1.1 研究对象

选择2015年1月—2018年7月在广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科轮转的73名参加住院医师规范化培训的学员作为研究对象，包括专业型研究生、本院轮转医生、市县级规培生。2015—2016年42名规培生为对照组，采用传统教学法；2017—2018年31名规培生为实验组，采用案例教学法。其中对照组男生23名，女生19名；实验组男生24名，女生7名。实验组规培生入科前理论考试成绩为（74.45±4.23）分，对照组成绩为（73.07±5.02）分，两组比较差异无统计学意义（P＝0.225）。

1.2 教学方法

对照组：2017年以前在乳腺外科轮转的规培生采用传统教学方法，按照每种疾病的病因、病理、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗及预后的顺序，全部由教师讲授，学生处于一种被动学习状态。

实验组：2017年后，随着教学改革的深入，乳腺外科开始将案例教学法引入规培生教学过程中，教学病例为在乳腺外科住院的乳腺肿瘤患者。对照组平均每周举行一次专业知识讲课，主要以带教老师单方面讲解和分析；实验组31名规培生采用案例教学法，首先由带教老师提前1～2天挑选好典型病例（事先和患者沟通，并取得患者的同意和配合），规培生对每个病例查阅相关资料，了解该病例的病史特点，以及该疾病的最新研究进展和循证医学资料，明确患者的诊断和肿瘤分期（如为恶性），包括后续治疗方案以及预后情况等。要求学生做好病例汇报幻灯片。教学查房时带领学生到病房由学生进行病史采集及体格检查。随后由同学之间进行点评，带教老师以倾听为主，必要时作适当引导。学生展示幻灯片并进行病情分析，给出初步治疗方案。科主任及教学秘书负责答疑解惑，对学生的临床逻辑思维加以评价和引导。

1.3 教学效果评价

学员在出科前进行乳腺外科专业理论及技能考试，考试成绩以100分为满分。理论考试试题题型包括单项选择题、配对选择题、多项选择题、简答题、病例分析题，力求涵盖本专业基本的诊断治疗原则等内容，病例分析题选取典型的乳腺癌患者资料，考察每位规培生对疾病的诊断流程、影像学表现、肿瘤分期、病理类型、治疗处理意见等。实验组与对照组的考核试题内容无差异，技能考试考官由总住院医师担任，从客观和主观上避免了评价的差异。最后，带教老师对出科学员就激发学生学习兴趣、提高解决临床问题能力、提高学习主动性等方面进行问卷评价，以及学员填写满意度评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 出科考试成绩

实验组的理论考试出科成绩（84.03±4.92）显著高于对照组（79.45±5.71），P＜0.05。两组技能考试出科成绩无明显差异，P＞0.05。见表1

2.2 问卷调查情况

对73名学员在出科考核后发放教学评价调查问卷。问卷共有五条评价标准，按“是”“否”两种选择进行评价，当场填写完毕后收回。实验组在激发学生学习兴趣、提高解决临床问题能力、提高学习主动性、提高协作和沟通能力、活跃课堂气氛的满意率方面均高于传统教学法组（P值均小于0.05）。见表2。

表1 两组学员出科理论及技能成绩考核情况比较（分，）

表1 两组学员出科理论及技能成绩考核情况比较（分，）

2.3 满意度调查情况

对学员在出科考核后发放满意度调查问卷。发放问卷73份，回收73份，问卷回收率100%。问卷共有十条评价标准，每项10分，总分100分。问卷调查结果显示，实验组学生问卷调查各项满意度均高于对照组（P＜0.05）。实验组满意度总分平均值为（84.63±2.88）分，对照组为（71.90±4.46）分，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

住院医师规范化培训是国家实施医学教育的一项重要举措，是医学生毕业后正式就职前医学教育的重要组成部分[3]。本院作为广西壮族自治区最大的一家三甲专科医院，于2017年成立教学联合体，与市级三甲医院共同承担住院医师规范化培训任务，并将成为独立承担住院医师规范化培训的单位之一，目前已经进行一系列卓有成效的教学改革，积累了一定的教学经验。

乳腺外科作为外科中的新兴科室,表面上看疾病种类相对简单,多数知识点都是围绕乳腺癌展开,但其实同一病种的不同分型和分期差别很大,相应的治疗策略也差别很大[4]。乳腺外科不仅具有外科学和肿瘤学的特征，还具有“小”外科和接触前沿知识特点的优势[5]。乳腺癌在实体恶性肿瘤中属于疗效较好的一类，而规范化的治疗在收获良好的疗效上起着至关重要的作用[6]。对于技能操作方面，遵循无瘤原则十分重要，术中不规范操作可能导致瘤细胞种植于原瘤床、切口、腹腔等部位[7]，故于术中放置切口保护膜、更换手套、手术后冲洗切口时给予及时的讲解，学生就可以对其有更深刻的理解。理论方面，如绝经前、绝经后乳腺癌的内分泌治疗，以及辅助靶向治疗、耐药后的靶向治疗等问题均将临床面临的问题与前沿临床研究直接联系起来。

表2 两组学员教学评价问卷调查结果比较（人）

表3 两组学员对带教老师满意度评价结果比较（分，）

表3 两组学员对带教老师满意度评价结果比较（分，）

案例教学最初由美国法学院前院长克里司托夫-朗代尔于1870年提出，逐渐应用于管理学、法学等学科[8]。本研究在应用案例教学法对规培学员的带教过程中，有以下几点体会：

一、病例需典型。必须针对教学目的，选择乳腺外科最常见病例，其具备典型的临床表现、实验室检查及影像学特点。典型病例最好能涵盖多学科内容，如肿瘤内科、放疗科、病理科、影像诊断科等。从表2看出，引入案例教学法后，课程的吸引力增加，从而激发学生主动学习及讨论的兴趣。

二、以学生为中心、教师为主导。传统教学法中，教师为主体，学生是被动的接受者[9]。案例教学法中，更强调教学过程中与带教老师互动关系，鼓励学生进行多方面、多角度、多层次的病例分析。在这种教学模式中，学生能够自觉的查阅相关循证资料，了解最新进展，提高思考问题、文献检索以及英文阅读的能力。从表2看出，案例教学法有利于活跃课堂气氛，培养学生解决临床问题的能力，达到理论知识与临床实际相结合，这对于大部分刚本科毕业进入规培阶段的学员来说大有裨益。

三、教学相长。乳腺外科是一个快速发展的学科，传统的教案己无法满足学生对专业知识的渴求，要不断地将学科新进展补充到教师教案中来。同时要求教师选择具有代表性，并且紧贴学生生活的教学病例。比如：以好莱坞明星安吉丽娜.朱莉及歌手姚贝娜为例，抛出教学的兴趣点，找出与临床选取病例的相关知识点（乳腺癌分子分型、BRCA1/2突变、预防性乳房切除手术等），便能更好的调动起学生求知欲。从表3看出，学员们在接受案例教学法后，对带教老师的印象更为深刻，感受到了带教老师的带教意识以及责任感，起到了正向激励作用。因此，这就要求我们教师除了要不断更新专业知识以外，还要想方设法选取学生们感兴趣的教学病例。

四、有利于人文医学培养。案例教学法中，课本知识能从患者的疾病中逐一体现出来，要求学生在采集病史、体格检查时注意医患沟通及人文关怀，在潜移默化中提高医德修养[10]。在典型病例教学中，主要是通过自主、合作的方式开展教学，学生作为主体，教师只起到引导和监督的作用。在整个过程中，学生之间可以互相提问、互相讨论、互相评价、彼此合作，不仅调动了学习过程中的氛围，同时也提升了他们的合作能力、协调能力和团队精神，这对于外科医生来说是十分重要的。本研究在提高协作和沟通能力方面，实验组评价高于对照组（P＜0.05），本研究与韩江英、陈源等研究结果一致[11-12]。

本研究在实践过程中同样也暴露出一些不足，一方面需占用较多的课余时间进行课前学习，学习负担较传统教学方法加重；另一方面，本研究发现，两组在技能操作上的成绩无明显差异（见表1），考虑为技能操作主要与平时操作经验的累积与教师在旁指导有关，且乳腺外科规培操作以换药、简单切开缝合为主，难度无法拉开差距；再者，案例教学法也增加了临床教师教学工作强度，典型病例需精心挑选，且需经得患者同意理解，教学内容需要做精心编排，要求临床教师要有丰富的知识储备及教学经验，因此，如何合理而高效地将案例教学法应用于乳腺外科教学中仍需进一步探讨。