右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞在小儿隐匿性阴茎延长术中的应用效果

赵 宇 武霖智 刘 斌 刘 洋

(四川省攀枝花市中心医院麻醉科，攀枝花市 637000，电子邮箱：5678369@qq.com)

隐匿性阴茎是一种先天性畸形或阴茎发育异常疾病，其发病率约为0.68%，多见于下腹部及耻骨联合前脂肪堆积的肥胖患儿[1-2]，临床上最常用的治疗手段是阴茎延长术[3]。然而阴茎神经分布密集，受到刺激后反应敏感，术中及术后可产生剧烈疼痛，不利于手术操作及术后恢复[4]。骶管阻滞是目前小儿隐匿性阴茎延长术最常用的麻醉方式，具有操作简单、安全性高、效果显著等特点[5]。但由于单次给药阻滞时间较短，即使使用长效局麻药物如罗哌卡因或丁哌卡因，也不能满足术后镇痛需求[6]；此外，阴茎的特殊解剖结构导致其不能很好地控制手术应激[7]。右美托咪定是选择性α2肾上腺素受体激动剂，其联合局麻药骶管注射可强化围术期的镇痛效果[8]。本研究在小儿隐匿性阴茎延长术中采用右美托咪定复合罗哌卡因进行骶管麻醉，观察其围术期镇痛效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2018年12月在我院行隐匿性阴茎延长术治疗的80例患儿，年龄1～6岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级。纳入标准：(1)年龄≤12岁；(2)根据病史、查体及术中确诊为真性隐匿性阴茎；(3)无包皮环切手术史。排除标准：(1)发育迟缓、智力障碍患儿；(2)精神异常患儿；(3)神经肌肉疾病患儿；(4)凝血功能异常患儿；(5)对本研究药物过敏患儿；(6)穿刺部位感染患儿。根据随机数字表法分为右美托咪定复合罗哌卡因组(RD组)与罗哌卡因组(R组)，每组40例。两组患儿一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。患儿监护人均知情并自愿参与本研究，均签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组患儿一般资料比较(x±s)

1.2 方法 所有患儿术前禁食禁饮8 h，开放静脉通道，给予静脉注射阿托品(天津金耀公司，国药准字：H12020382)0.01 mg/kg及丙泊酚(Fresenius Kabi AB公司，国药准字：J20171055)1～2 mg/kg,待患儿安静后送入手术室行心电监护、麻醉深度监测。局麻药配制：0.15%盐酸罗哌卡因(AstraZeneca AB公司，国药准字：1109093)1.5 mL/kg，其中加入1 μg/kg的盐酸右美托咪定(四川国瑞公司，国药准字：H20110097)或者等量生理盐水。局麻药的配制由同一护士完成，参与者及研究者均不知情，并且该护士不参与本次研究。

所有监护以及药品准备好以后，再给予静脉注射2.0 mg/kg丙泊酚及0.1～0.2 μg/kg舒芬太尼(湖北宜昌人福公司，国药准字：H20054258)镇静，并给予面罩给氧，密切监测患儿血氧饱和度变化。待患儿意识充分消失后由助手将其摆放至左侧卧位，充分暴露骶尾部，定位骶裂孔。以穿刺点为中心常规消毒铺巾。采用7号头皮针经骶裂孔刺入，出现落空感后回抽无血无脑脊液，分别将相应配置好的局麻药注入两组患儿骶管腔。注射完毕后由助手将其摆放至仰卧位，静脉泵注丙泊酚4～9 mg/(kg×h)，维持脑电双频指数在45～55之间。每2 min进行一次针刺试验直至皮肤感觉消失(钝头针轻刺手术部位，观察患儿有无皱眉、体动等反应)。术中每隔5 min观察患儿体动、平均动脉压、心率及血氧饱和度，术中根据患儿脑电双频指数变化适当追加丙泊酚10～20 mg及舒芬太尼 1～2 μg。手术结束后停止泵注丙泊酚，并转送至麻醉恢复室。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿手术时间、术中液体入量、麻醉起效时间及丙泊酚、舒芬太尼用量比较 两组患儿手术时间以及术中液体入量差异均无统计学意义(均P>0.05)，但RD组骶管阻滞起效时间短于R组，丙泊酚及舒芬太尼用量均少于R组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术时间、术中液体入量、麻醉起效时间及丙泊酚、舒芬太尼用量比较(x±s)

2.2 两组患儿不同时间点平均动脉压及心率比较 两组患者的平均动脉压及心率比较，差异均有统计学意义(F组间=101.742，P组间<0.050.001；F组间=80.847，P组间<0.001)，两组的平均动脉压及心率均有随时间变化的趋势(F时间=106.640，P时间<0.001；F时间=30.797，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=18.863，P交互<0.001；F交互=18.502，P交互<0.001)，其中RD组患者T3、T4的平均动脉压及心率均低于R组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿进入手术室后不同时间点平均动脉压及心率比较(x±s)

注：与R组比较，*P<0.05。

2.3 两组患儿进入麻醉恢复室后不同时间点CHEOPS疼痛评分及Watcha镇静评分比较 两组患者的CHEOPS疼痛评分及Watcha镇静评分比较，差异均有统计学意义(F组间=8.798，P组间=0.004；F组间=54.916，P组间<0.001)，两组的CHEOPS疼痛评分及Watcha镇静评分均无随时间变化的趋势(F时间=1.725，P时间=0.077；F时间=1.687，P时间=0.198)，分组与时间均有交互效应(F交互=10.119，P交互=0.002；F交互=0.926，P交互=0.039)，其中RD组患者在各个时间点的CHEOPS疼痛评分及Watcha镇静评分均低于R组(均P<0.05)，见表4。

2.4 两组患儿术后曲马多使用率、用药时间及用药量比较 RD组术后曲马多使用率低于R组，用药时间晚于R组，用药量少于R组(均P<0.05)，见表5。

表4 两组患儿进入麻醉恢复室后不同时间点CHEOPS疼痛评分及Watcha镇静评分比较(x±s，分)

注：与R组比较，*P<0.05。

表5 两组患儿曲马多使用率、用药时间及用量比较

3 讨 论

阴茎延长术是小儿外科常见的手术之一，尽管手术时间短，但是操作精细且手术部位神经分布密集，应激较大，因此，需要良好的麻醉阻滞效果以保证手术的顺利进行及良好的预后。本研究结果显示，两组患儿手术时间以及术中液体入量差异均无统计学意义(均P>0.05)，但RD组骶管阻滞起效时间短于R组，丙泊酚及舒芬太尼用量均少于R组(均P<0.05)，说明采用右美托咪定复合罗哌卡因进行骶管麻醉可以明显缩短麻醉起效时间，减少术中麻醉药的用量。其原因主要是由于右美托咪定作用于大脑蓝斑α2肾上腺素受体，可减少其神经兴奋性，产生抗焦虑、镇静、催眠作用，使得术中麻醉药物的需求相应减少[2]；此外，右美托咪定辅助镇痛可以减少30%～50%的阿片类药物使用量[13]。本研究结果显示，RD组在术后各观察时间点的CHEOPS疼痛评分、Watcha镇静评分均低于R组 (均P<0.05)，且RD组术后曲马多用药时间晚于R组，曲马多用药量少于R组(均P<0.05)，说明右美托咪定不仅具有辅助镇痛效果，还可延长罗哌卡因的阻滞时间，与既往研究结果相似[8]。其原因可能为右美托咪定作为选择性α2肾上腺素受体激动剂，作用于突触前α2肾上腺素受体，对突触传递产生抑制作用，并且抑制脊髓中P物质的释放，从而与罗哌卡因等局麻药的感觉运动阻滞产生协同作用[14]。

本研究结果显示，两组患者围术期不同时间点的平均动脉压及心率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，在T3、T4时，RD组的平均动脉压及心率均低于R组(均P<0.05)，说明右美托咪定具有稳定术中血流动力学的效应。右美托咪定的副作用主要为低血压和减慢心率，其机制为直接作用于血管α2肾上腺素受体而产生血管扩张作用，兴奋突触前α2肾上腺素受体，抑制儿茶酚胺的释放以及增强迷走神经的反应性。然而其心血管副作用呈剂量依赖性，骶管注射1 μg/kg右美托咪定对血压、心率无明显不良影响[15]。本研究中RD组患儿平均动脉压及心率的变化可能是控制应激以及轻微抑制循环共同作用的结果。

综上所述，小儿隐匿性阴茎延长术采用右美托咪定复合的罗哌卡因进行骶管阻滞麻醉，可明显缩短麻醉起效时间，减少术中麻醉药物及术后止疼药物的使用量，术后镇痛效果更显著，有助于患儿的早期康复。