雌激素受体 α与食管鳞状细胞癌预后关系的Meta分析△

张冬云，库建伟，魏严，吴红芳，梁桂娜，刘松，李寅

1南阳医学高等专科学校基础医学部，河南南阳473061

2南阳医学高等专科学校第二附属医院肿瘤内科，河南南阳473061

食管癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，流行病学分析显示女性食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）患者预后明显优于男性[1]。一项研究表明，与未补充雌激素的绝经后期女性相比，补充雌激素的绝经后期女性食管癌发病风险降低[2]；另有研究表明，与绝经后期女性相比，绝经前期女性ESCC患者有较好的生存优势[3]。这表明性激素尤其是雌激素在食管癌预后中可能起一定作用。雌激素只有与雌激素受体（estrogen receptor，ER）结合才能发挥生物学作用[4]。ER主要表现为两种亚型：ERα和ERβ，分别位于染色体6q25[5]和14q22-24[6]。研究报道，食管癌组织中存在ERα表达，但与患者预后的关系尚有争议[7-11]。本研究拟通过系统评价和Meta分析方法综合分析以往研究结果，评价ERα在ESCC中的表达及与预后的关系，为ESCC预后评估提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、CNKI和万方数据库中描述ERα与食管癌预后关系的文献，检索时间从建库至2018年2月，检索语种为英文和中文。英文检索词包括“esophageal neoplasm”“cancer of esophagus”“esophageal cancer”“receptors，estrogen”“estrogen receptors”“estrogen nuclear receptor”“estrogen receptor type I”“prognosis”“prognoses”“prognostic factors”“prognostic factor”“randomized controlled trial”。中文检索词包括“食管肿瘤”“食管癌”“食管恶性肿瘤”“食管鳞癌”“食管腺癌”“雌激素受体”“雌激素”“性激素受体”“预后”“生存”“随机对照研究”。同时查阅本领域会议摘要及研究生论文等。

1.2 文献纳入标准

公开发表的中英文随机对照试验、回顾性病例对照研究或队列研究；纳入的食管癌患者均有明确的病理学诊断，且患者术前未接受任何放疗、化疗或其他生物疗法；研究对象为食管癌手术切除后石蜡包埋组织；研究组和对照组分别为ERα阳性、ERα阴性组织，依据原始文献评价标准进行界定；患者可评价总生存率（overall survival，OS），且能直接或间接获得风险比（hazard ratio，HR）及95%可信区间（confidence interval，CI）。

1.3 文献排除标准

细胞或动物研究、个案报道、综述；原始文献数据不全或无法提取HR及95%CI。

1.4 资料提取和质量评价

依据文献纳入和排除标准，由2名研究者独立筛选文献，互相核对纳入文献结果，结果有异议时由双方商讨解决或由第3名研究者决定，直至意见达成一致。提取资料包括：作者、发表年份、组织学类型、样本量、检测方法、ERα蛋白阳性表达情况、患者临床特征、效应指标、HR值及95%CI等。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[12]对筛选的文献从对象选择性、可比性、暴露因素等方面进行质量评价。“*”代表1颗星，表示符合该条件，评分为0～9颗星，≥6颗星表示文献质量较好。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.2、STATA 12.0统计软件进行Meta分析。文献已提供HR值及95%CI者，直接合并效应量分析。若原始文献只提供Kaplan-Meier生存曲线，采用Engauge Digitizer 4.1软件对生存曲线进行密集取点、数据转换后估算HR值及95%CI[13]。采用Q检验和I2检验评估各研究间的异质性（无异质性：I2=0%～24%，低度异质性：I2=25%～49%，中度异质性：I2=50%～74%，高度异质性：I2=75%～100%）[14]。若I2＜50%，P＞0.1，采用固定效应模型分析[15]；若I2≥50%，P≤0.1，采用随机效应模型分析[16]。采用Begg秩相关法[17]和Egger回归法[18]评估文献发表偏倚，若P＜0.05则认为纳入文献具有发表偏倚。采用敏感性分析，逐项剔除研究文献并计算剩余文献的合并HR值，若HR值在总合并效应量的95%CI内，判断为研究结果稳定，反之，研究结果不稳定。采用Mantel-Haensze（lM-H）法评估ERα表达与临床特征的关系，Meta分析中合并效应量的比较采用u检验（Z test），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征及质量评价

共检索出122篇文献，依据文献纳入及排除标准，去除重复的17篇后余105篇；阅读题目和摘要后排除80篇（无摘要21篇，综述18篇，个案报道17篇，会议摘要15篇，信件9篇），余25篇文献；通读全文后排除20篇（发病风险研究11篇，动物研究4篇，细胞水平研究5篇），最终纳入5篇回顾性队列分析文献，共1018例患者（表1）。5篇文献质量评分均≥6颗星，提示纳入文献质量较好。

表1 5篇纳入文献的相关内容

2.2 ERα表达与ESCC预后

共纳入5篇文献进行Meta分析，以患者OS的HR和95%CI为检验效应指标。异质性检验显示5个研究间有低度异质性（I2=36%，P=0.18）。采用固定效应模型合并效应量进行分析，结果表明，ERα阳性表达的ESCC患者OS低（HR=1.69，95%CI=1.31～2.18，P＜0.01），其术后的死亡风险是ERα阴性表达患者的1.69倍。（图1）

图1 ERα表达与ESCC患者OS关系的Meta分析

亚组分析显示，5篇文献中，3篇文献研究中国ESCC患者ERα表达情况，2篇文献研究日本ESCC患者ERα的表达情况。对中国人群的亚组分析显示，各研究间无异质性（I2=25%，P=0.26），固定效应模型分析显示ERα阳性表达与中国ESCC患者术后OS有关（HR=1.69，95%CI=1.26～2.28，P＜0.01），其术后的死亡风险是ERα阴性表达患者的1.69倍（图2A）。针对日本人群的亚组分析显示，各研究间存在中度异质性（I2=72%，P=0.06），随机效应模型分析结果表明ERα阳性表达与日本ESCC患者术 后 OS无 关（HR=1.73，95%CI=0.67～4.44，P＞0.05）（图2B）。

图2 ERα表达与中国及日本ESCC患者OS关系的Meta分析

2.3 ERα表达与临床特征

4篇文献提供了ERα在不同浸润深度（T）、淋巴结转移状态、TNM分期及肿瘤分化程度的ESCC组织中的表达情况。Meta分析结果提示，ERα阳性表达与肿瘤分化程度有关，与高分化ESCC相比，低分化/未分化ESCC中ERα阳性表达率明显增高（79.3%vs58.5%）。未发现ERα表达与肿瘤浸润深度、淋巴结转移及TNM分期的关系。（表2）

表2 ERα表达与ESCC患者临床特征的关系

2.4 发表偏倚识别

Begg’s检验结果显示P=1.000，且5篇文献对应的点均在漏斗图的95%CI内（图3）；Egger’s检验结果显示t=-0.16，P=0.879，表明本次纳入的5篇文献不存在发表偏倚。

图3 Begg秩相关法评估纳入文献的发表偏倚

2.5 敏感性分析

采用敏感性分析判断纳入研究的文献对OS合并效应量是否产生影响。分析结果显示，逐项剔除单篇文献后剩余文献的合并HR值均在其总合并效应量的95%CI内，表明此次Meta分析结果较为稳定、可靠。（图4）

图4 敏感性分析

3 讨论

ERα表达情况与食管癌预后关系的研究已有报道，但结论不尽一致，猜测ERα在肿瘤组织中的分布不同。头颈部鳞状细胞癌中ERα阳性表达可促使肿瘤恶化[19]。研究报道，食管癌中ERα表达与患者预后不良相关[9,11]。Dong等[8]的研究表明ERα高表达ESCC患者预后好；日本Masashi等[10]的研究报道却显示ERα表达与ESCC患者的预后无关。这可能与样本量大小、研究人群来源及随访时间长短有关。本次Meta分析系统评估了ERα表达与ESCC预后的关系。纳入分析的5篇文献各研究间有低度异质性，固定效应模型分析结果显示ERα阳性表达ESCC患者的OS低。同时，本研究还发现ERα高表达的ESCC分化程度低。分析原因可能为高表达的ERα与其配体结合后构型发生改变，抑制食管上皮细胞分化的同时促进肿瘤细胞增殖。

为了更好地探讨异质性来源，依据研究人群来源进行了亚组分析，结果显示ERα表达与中国ESCC患者预后不良有关，与日本ESCC患者预后无关。分析原因可能为：①入组研究对象中，84.0%（855/1018）的ESCC患者来自中国，仅16.0%患者来自日本，导致某种程度上产生了选择性偏倚。②人群分布地理区域的不同和环境因素的改变，也会对肿瘤的发生、发展和预后产生不同影响。因此，期待更大样本的关于ERα表达对国外ESCC患者预后影响的研究报道。

女性体内雌激素水平可由绝经前期的较高水平，经历周期性波动后（围绝经期），降到较低水平（绝经后期）[20]。研究报道绝经后期女性患者ERα表达量高于绝经前期女性[9]，提示ERα表达可能与患者年龄和经期状态有关。婚育因素可使女性体内雌激素及ER水平发生变化，从而影响ESCC患者预后[21]。本研究数据仅从原始文献中获得，尚未进一步评估ERα表达与患者年龄、经期状态的关系。期待更详实的关于此方面的研究。

Meta分析是一种采用定量合成法对前人研究结果进行统计学处理和量化分析的方法，其受原始文献研究质量的影响很大。虽然本次Meta分析文献质量评价较高，且没有发表偏倚，但仍存在一些不足：①根据纳入与排除标准，本次Meta分析的研究对象是肿瘤组织石蜡切片，未纳入血液中ERα表达水平的分析，故血液标本中ERα表达对患者预后的影响还有待评判；②文献筛选过程中，剔除了未提供足够信息以准确估算HR及未提供详细统计学数据的文献，这可能会造成一定的选择性偏倚；③文献检索过程中，检索语种仅为英文和中文，未包含其他语种。

综上所述，本次Meta分析结果提示ERα表达与中国ESCC患者预后不良有关，有希望作为中国ESCC患者预后的分子检测指标。本研究纳入文献主要为回顾性的队列分析研究，缺乏随机对照研究，不能完全避免偏倚，因此期待更多设计严谨的关于ERα与ESCC预后的临床研究进行验证。