N-乙酰半胱氨酸与糜蛋白酶对内镜诊断食管癌准确性的比较

田田，朱孔辉，许月娥

食管癌为常见消化系统肿瘤，在恶性肿瘤中的占比约2%[1]。证据表明[2]，早期诊断与治疗史改善食管癌患者预后的关键。内镜是诊断食管癌的重要手段之一，目前已在食管癌临床分期与手术治疗中获得广泛应用[3-4]。但专家发现，生理状态下，上消化道的泡沫与黏液较多，易影响内镜检查视野及对微小病灶的观察[5-6]。基于此，在食管癌胃镜检查时确保胃镜图像质量对于提高病变诊断的准确率极为重要。国外研究发现，西甲硅油作为祛泡剂用于胃镜检查可有效发挥去除检查部位泡沫的作用[7-8]。N-乙酰半胱氨酸与糜蛋白酶是两种常用的祛黏液物质，与西甲硅油联合均可有效提高胃镜检查的图像质量，但有关西甲硅油联合N-乙酰半胱氨酸与西甲硅油联合糜蛋白酶在胃镜检查中的比较研究则较为缺乏。本研究以78例接受胃镜检查的患者为例，比较N-乙酰半胱氨酸与糜蛋白酶用于内镜检查诊断食管癌的准确性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①行上消化道胃镜检查的疑似食管癌患者；②检查后1周采取手术治疗，有明确术后病理资料；③本研究经两院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①伴胃肠道畸形、消化道梗阻者；②既往有既往胃肠道手术史者；③入组前2个月内新发冠状动脉疾病者；④入组前1周内应用过影响凝血功能的药物者；⑤伴免疫、血液体统疾病者；⑥)伴心肺功能异常者；⑦伴精神疾病者。

1.3 方法

所有患者均检查前禁食水8 h，采用Olympus GIF-H290胃镜(型号CV-290)进行检查。其中N-乙酰半胱氨酸组患者于检查前30 min口服生理盐水100 mL+西甲硅油600 mg+N-乙酰半胱氨酸600 mg+碳酸氢钠2 g混合后的稀释溶液；糜蛋白酶组患者口服生理盐水100 mL +西甲硅油600 mg+糜蛋白酶200 U+碳酸氢钠 2 g混合后的稀释溶液。两组均由同一名高年资内镜医师进行胃镜检查，发现病灶后结合窄带成像内镜、染色、放大等协助检查并描述病变，做好记录。操作过程中，若上消化道附着的黏液和泡沫影响观察时，用清水冲洗抽吸，记录冲洗时间。

检查完成后由内镜医师在不记名情况下对所得2张图像进行清晰度评分：胃腔内气泡及黏液较多，窄带成像内镜下黏膜微血管和(或)黏膜脊观察范围<60%，1分；胃腔内气泡及黏液较少，窄带成像内镜下黏膜微血管和(或)黏膜脊观察范围60%～90%，2分；胃腔内无气泡及黏液，窄带成像内镜下黏膜微血管和(或)黏膜脊观察范围>90%，3分。最终结果取2张图像的平均值。

患者胃镜检查清醒后30 min，询问患者主诉不适，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，计算不良反应总发生率。

检查后活检标本均规范取材，标本按常规程序送病理科由专业人员进行常规石蜡包埋固定切片、染色、镜检，记录术后病理结果。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 图像清晰度评分

N-乙酰半胱氨酸组的图像清晰度评分为(2.63±0.32)分(图1)，显著高于糜蛋白酶组(2.34±0.35)分(图2)，差异有统计学意义(t=7.467，P<0.001)。

图1 N-乙酰半胱氨酸显像效果(2分)

图2 糜蛋白酶显像效果(1分)

2.2 胃镜检查时间与再冲洗时间

N-乙酰半胱氨酸组胃镜检查时间与再冲洗时间均显著短于糜蛋白酶组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.3 术后病理结果

78例患者中，59例最终经术后病理结果证实为食管癌，均为早期。其中N-乙酰半胱氨酸组32例、糜蛋白酶组27例。N-乙酰半胱氨酸组经胃镜诊断出阳性32例、阴性7例；糜蛋白酶组诊断阳性26例、阴性13例。见表2。

表1 两组胃镜检查时间与再冲洗时间的比较

表2 两组食管癌诊断结果与术后病理的对照 (n)

2.4 N-乙酰半胱氨酸组与糜蛋白酶组的诊断准确率比较

N-乙酰半胱氨酸组与糜蛋白酶组敏感度的差异无统计学意义(P>0.05)。N-乙酰半胱氨酸组特异度与准确率分别为85.71%与94.87%，显著高于糜蛋白酶组66.67%与76.92%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组诊断准确率的比较 [%(n/N)]

2.5 不良反应

N-乙酰半胱氨酸组和糜蛋白酶组不良反应总发生率分别为12.82%与17.95%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生率的比较 [n(%)]

3 讨论

研究发现，提高内镜图像清晰度对提高上消化道早期病变诊断的准确率具有重要意义[9]。目前认为，附着于消化道的气泡与黏液是影响内镜图像清晰度的主要因素[10]。西甲硅油是临床常用的祛泡剂，效果受到认可[11]。但上消化道黏膜多因炎性变化而产生黏液分泌物，对黏膜观察造成干扰[12]。而西甲硅油只能清除黏膜表面的泡沫，无法清除黏膜表面存在的黏液，故内镜检查前还应同时使用黏液祛除剂[13]。链霉蛋白酶是有效的黏液祛除剂，已在国外胃镜检查中获得广泛应用，但其价格昂贵，国内临床应用受限[11-15]。

本研究中两组在西甲硅油基础上分别联合N-乙酰半胱氨酸与糜蛋白酶，结果显示前者可获得更清晰的图像质量，食管癌诊断的准确率达94.87%，显著高于糜蛋白酶组76.92%，证实西甲硅油联合N-乙酰半胱氨酸在食管癌患者胃镜检查中的应用价值更高。糜蛋白酶属于蛋白分解酶，可发挥肽链内切酶作用将大分子蛋白酶肽链酶切成较小分子量的肽，或分解成氨基酸[16]，使附着在黏膜上的黏液蛋白被分解，从而将胃腔内黏液分解为液性胃液[17-18]，用生理盐水冲洗后即可被带出胃腔，使黏膜上附着的黏液直接被清除，利于胃镜观察，与Tsuji Y等[19]的研究相符。N-乙酰半胱氨酸为黏液溶解剂，可促进肽链的二硫键断裂，使黏蛋白被分解，黏液黏滞性降低，用生理盐水冲洗后即可溶于生理盐水并随着生理盐水被抽吸而离开胃腔[20-21]。与糜蛋白酶相比，N-乙酰半胱氨酸降低了黏液黏滞性是其优势之一，有利于更彻底地清除食管黏膜上附着的黏液，使所得图像更为清晰，增加浅表病灶或早期癌的检出率[22]，故诊断准确率较之糜蛋白酶可获得进一步提高。由于N-乙酰半胱氨酸的应用可降低黏液的黏滞性，故使用生理盐水冲洗时可更快溶于生理盐水，再冲洗时间缩短，胃镜检查时间也随之缩短[23]。

有专家认为，实际应用过程中祛泡剂与黏液祛除剂的用量也许引起重视。祛泡剂与黏液祛除剂用量过少，往往难以使药物与胃腔充分接触，食管上附着的气泡与黏液的清除效果可能受到影响而无法最大限度地提高图像清晰度[24-25]。但患者口服液体量过大，操作过程中又可能引起液体反流甚至误吸。本研究中两组均将祛泡剂、黏液祛除剂与100 mL生理盐水、2 g 碳酸氢钠2 g混合后稀释，取稀释后的溶液100 mL口服，准备效果理想，操作过程中未出现液体反流、误吸等不良反应，2组不良反应总发生率分别为12.82%与17.95%，证实N-乙酰半胱氨酸与糜蛋白酶分别联合西甲硅油并稀释成100 mL的量用于胃镜检查的安全性较高，不会引起严重不良反应。值得重视的是，术前应详细询问患者病史，排除心、肺功能不全等禁忌证，避免操作风险。

综上，西甲硅油联合N-乙酰半胱氨酸用于内镜检查的图像更清晰，诊断准确率更高，且胃镜检查时间与再冲洗时间更短，效果优于西甲硅油联合糜蛋白酶，值得推广。