内界膜剥除联合空气填充治疗中大直径特发性黄斑裂孔的临床观察

高 翔，陈 松，何广辉，王俊华，武 斌，王 健，马映雪，田 歌，孟硕硕

（天津医科大学眼科临床学院，天津市眼科医院玻璃体视网膜疾病治疗科，天津市眼科学与视觉科学重点实验室,天津市眼科研究所，天津300020）

自1991年Kelly和Wendel报道了可以通过睫状体玻璃体切割术（PPV）和气液交换的方法来治疗特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）后[1]，IMH的手术方法便不断完善日臻成熟。尤其是Morris等[2-4]首次提出可以通过将PPV与内界膜（internal limiting membrane，ILM）剥除相结合来治疗玻璃体黄斑牵拉相关疾病以来，IMH的闭合率进一步提高。随着玻璃体腔填充物种类的丰富，以及填塞、翻瓣等新的内界膜处理方式的出现使IMH手术方式有了更多的选择。然而，惰性气体目前使用受限，硅油增加了IMH患者经济负担及手术次数；内界膜翻瓣术在气液交换时易发生瓣膜的漂浮、移位

甚至缺失；填塞不仅额外造成黄斑区的机械损伤，同时也会导致中心凹的胶原细胞过度激活。内界膜剥除联合空气填充手术操作简便，患者术后俯卧时间短，是治疗IMH的经典手术方法。该方式对于治疗＜400 μm的中小直径IMH具有高闭合率，但对于治疗中大直径IMH效果没有相关报道。本文回顾分析了我院行内界膜剥除联合空气填充治疗中大直径IMH病例，以观察治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年6月-2018年6月在我院接受玻璃体切割联合内界膜剥离的IMH 45例（45眼），其中男 12例（12眼）、女33例（33眼），年龄48～76岁，平均年龄（62.3±5.9）岁。患者术前及术后均行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），眼压，裂隙灯显微镜，眼轴测量，双目间接检眼镜及光学相干断层扫描（optic coherence tom ography，OCT）测量黄斑裂孔最小直径。其中BCVA采用标准对数远视力表，记录其矫正后的远视力，后将其转化为最小分辨角对数log-MAR进行数据分析。光感为logMAR视力2.60，手动为logMAR视力2.30，数指为logMAR视力1.85[5]。按照2013年国际玻璃体黄斑牵拉研究组（International Vitreomacular Traction Study Group，IVTS）做出的关于黄斑裂孔的分期[6]，黄斑裂孔最小直径并其分为中直径（250～400 μm）裂孔组（M 组）25例及大直径（401～600 μm）裂孔组（L组）20例。黄斑裂孔闭合标准以OCT下观察到的视网膜神经上皮完整为准。排除外伤性黄斑裂孔，视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、白内障、青光眼、葡萄膜炎、中高度近视等其他相关视眼部疾病，以及玻璃体切割术后患者。

1.2 主要仪器设备及试剂 OCT：Heidelberg Engineering（德国）；玻切机：Bausch+Lomb（美国）；内膜镊：alcon（美国）；吲哚青绿（ICG）：丹东医创药业有限责任公司；曲安奈德：昆明积大制药有限公司。

1.3 手术方法 手术由同一位经验丰富医师完成。采用23G标准睫状体平坦部三通道玻璃体切割术，所有患者均联合行白内障摘除+人工晶状体植入+晶状体后囊切开。手术中以曲安奈德（TA）染色，进行完整的玻璃体后脱离，剥除玻璃体后界膜及黄斑区视网膜前膜，0.05%/mL吲哚青绿（ICG）1 mL染色，剥除黄斑区内界膜至血管弓，激光封闭视网膜赤道及周边变性区，全气液交换全部进行后无菌空气填充。手术后严格保持俯卧位至气体完全吸收。

手术后随访时间1～24个月，其平均随访时间为（12.5±6.1）个月。采用手术前相同的设备和方法行BCVA、裂隙灯、双目间接检眼镜及OCT检查，观察两组的黄斑裂孔闭合率、术后BCVA等情况。回顾分析时，所有数据均采用SPSS17.0进行统计分析及数据处理。患者平均年龄、病程时长、术前术后BCVA、裂孔大小、裂孔闭合率均行独立样本定量资料的t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组IMH闭合率 M组25例，IMH完全闭合25例，闭合率100%；L组20例，IMH完全闭合19例，闭合率95%，差异无统计学意义（t=3.265，P=0.066，P＜0.05），见图 1～5。

图1 M组患者术前OCT图Fig 1 Preoperative OCT of patients in group M

图2 M组患者术后3个月复查OCT图Fig 2 Postoperative OCT of patients in group M after 3 mouths

图3 L组患者术前OCT图Fig 3 Preoperative OCT of patients in group L

图4 L组该患者术后1个月复查OCT图Fig 4 Postoperative OCT of patients in group L after 1 mouth

图5 L组该患者术后2个月复查OCT图Fig 5 Postoperative OCT of patients in group L after 2 mouths

2.2 各组视力改善情况 术前M组平均logMAR BCVA为 0.72±0.23、术后平均 logMAR BCVA为0.33±0.27（t=2.786，P=0.016，P＜0.05），差异有统计学意义；术前L组平均logMAR BCVA为1.35±0.22、术后平均 logMAR BCVA为 1.18±0.34（t=1.786，P=0.124，P＞0.05），差异无统计学意义（表 1）。

表1 患者术前术后情况比较Tab 1 Comparison of preoperative and postoperative conditions

3 讨论

黄斑中心凹玻璃体皮质切线方向的牵引力是造成IMH形成的主要原因[7]。通过对ILM组织学研究发现，内外两面均存在着新生的星形胶质细胞、肌纤维母细胞、视网膜色素细胞、胶原细胞、胶质细胞和巨噬细胞。ILM可能作为细胞增生的平台，并增强了这种牵引力。在该过程中随着肌纤维母细胞的不断收缩可以导致黄斑裂孔的进一步扩大[8]。通过进行ILM的剥除，提升了手术的裂孔闭合率并可降低术后复发率，减少患者经济负担[9]。过去对于剥除ILM的术后观察研究多局限于裂孔≤400 μm，在本实验中，通过玻璃体切割联合空气填充的方法，对200～600 μm大小黄斑裂孔进行治疗。L组与M组虽然裂孔直径不同，但术后均取得了比较满意的裂孔闭合率（L组为100%，M为95%），且两者闭合率并无统计学差异。因此，PPV+剥除ILM的手术方式不应局限于裂孔≤400 μm的条件中，直径在401～600 μm之间的IMH术后也取得了较高的手术闭合率。

ILM位于视网膜的最内层，一方面构成视网膜内屏障，同时也是Müller细胞基底膜[10]。Müller细胞贯穿视网膜全层，为视网膜起到支撑作用，在视网膜的营养代谢中，Müller细胞可以提供营养物，比如参与视黄醇合成视黄酸；并从视网膜神经细胞中除去废物，保护它们免于暴露于高水平的神经毒性神经递质（例如谷氨酸）和电解质（例如K+）中[11]。Müller细胞参与产生视网膜电图b波，行ILM剥除术后观测到b波振幅恢复较慢。行ILM剥离后可观察到视神经纤维层的解离[12]，旁中心暗点的出现[13]，视网膜敏感性降低[14]，以及黄斑中心凹不对称改变[15]。本实验对于250～400 μm之间IMH患者术后视力改善明显；对于401～600 μm之间的IMH，患者术后视力改善效果不理想，虽然术后实现了IMH的愈合，但并未显著提升患者术后视力。同时M组3例患者在裂孔闭合后12个月后表示术前视物中心变形状况依然存在。这种可能与手术剥离ILM过程中内膜镊不可避免造成了神经纤维层的机械损害有关[16-17]，术后神经胶质细胞过度增生，对患者视觉质量的改善造成不良影响。

目前IMH玻璃体腔填充物包括硅油、无菌空气及惰性气体。硅油填充术后患者不必采取俯卧位，但需要再次进行取油手术，无疑增加了患者的痛苦与经济负担。联合气体填充后，气泡在合适的体位下可以填塞裂孔并阻断液体进入视网膜下间隙，也阻断了其余生长因子和活性细胞成分的进入；气体表面张力也能够对裂孔边缘起到牵拉作用，为周围神经胶质细胞的移行提供了桥梁，最终促进了黄斑裂孔的愈合。Park自1999年开始了使用消毒空气作为眼内填充物的研究[18]。Hasegawa证实了术中空气填充与SF6裂孔闭合率相似[19]。贺峰等发现玻璃体切割手术联合消毒空气填充治疗特发性全层黄斑裂孔效果和安全性均与C3F8近似[20]。由于目前全氟丙烷气体使用受限，在本实验各组中均采用无菌空气填充玻璃体腔，在直径250～600 μm IMH中均取得了较好的闭合率。

本实验结果证实了剥除内界膜填充联合空气填充治疗直径在250～600 μm之间的IMH能取得较高的成功率，同时对于250～400 μm之间IMH患者术后视力改善明显，对于401～600μm之间的IMH，患者术前术后视力并无明显变化，其可能为大直径IMH的剥膜过程中对视网膜神经纤维层破坏较大，并刺激了后期神经胶质细胞过度增长。在眼内填充物选择局限的条件下，空气填充对于中大直径IMH的治疗是安全有效的。后期仍然要进一步扩大样本量，并增加微视野、电生理等辅助检查对术后视功能变化进行深入评估及分析。