婚姻状况对少突胶质细胞瘤患者预后的影响

于雪迪，佘春华，孙增峰，尹 强，纪昕欣，马 莉，李文良

（天津医科大学肿瘤医院脑系肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）

胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，预后较差。根据世界卫生组织（World Health Organization,WHO）中枢神经系统肿瘤组织病理学特征分类，胶质瘤可分为星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤和胶质母细胞瘤；依据肿瘤的分子学特征，同时出现IDH突变与1p/19q缺失应诊断为少突胶质细胞瘤[1]。胶质瘤患者的预后因年龄、疾病分期和组织学类型等特征而不同，少突胶质细胞瘤在临床过程中表现为低侵袭性，但患者在预后方面表现出广泛不同的生存期—有些患者生存期约6个月，而有些患者生存期超过20年[2-3]。所以更深入的了解少突胶质细胞瘤的预后因素，可为预防和控制该疾病提供新思路。

婚姻状况是反应个体心理状态、生活方式以及社会和家庭支持的潜在标志，对心血管疾病、癌症或精神障碍患者的预后有重要影响[4-6]。目前已经有大量应用美国国立癌症研究所（NIH）资助的监测、流行病学和结果数据库（Surveillance,Epidemiology,and End Results,SEER)进行的研究分析，确定了婚姻状况与肾癌、头颈肿瘤、膀胱癌和肺癌的生存预后显著相关[7-10]。然而，现代婚姻对胶质瘤患者的影响，尤其是少突胶质细胞瘤是未知的。基于该现状，本研究利用SEER数据库，调查婚姻状况与少突胶质细胞瘤患者生存预后之间的关系。

1 资料与方法

1.1 数据来源和选择标准 所有数据都是从SEER数据库中通过SEER*Stat软件（版本8.3.5）提取的。SEER数据库是关于美国癌症患者发病率、人口统计学、社会经济状况和生存期的权威信息来源，并被用于癌症研究领域的许多高质量研究。本研究中使用的数据源自2017年11月提交的最新（1973-2015）数据，从中提取了自1973-2015年“脑和其他神经系统”的“病理诊断为少突胶质细胞瘤”的患者数据，内容包括关于每位患者年龄、性别、婚姻状况、生存状态、死亡原因、存活月数、原发灶部位、原发灶的手术情况的数据。

纳入标准：（1）组织学诊断为少突胶质细胞瘤（ICD-O-3=9450）；（2）婚姻状况为首诊时的状态；（3）婚姻状况已知，包括已婚、离婚、分居、未婚和丧偶。

排除标准：（1）患者在诊断时未满 18 岁；（2）诊断时患有其它肿瘤病史；（3）死亡原因不明或死于其它原因；（4）生存时间不详；（5）相关病例及随访资料不全者。

1.2 变量和结果 研究变量包括年龄、性别、婚姻状况、生存状态、死亡原因、存活月数、原发灶部位、原发灶的手术情况。婚姻状况分为4组：已婚、离婚或分居、未婚和丧偶。根据患者年龄、性别、原发灶的手术情况进一步亚组分析。

婚姻状况：婚姻指经国家法律承认的结婚状态，本研究在此基础上，将患者分为4组，未婚组患者即单身无恋爱状态。

总生存期（overall survival,OS）：以患者诊断为少突胶质细胞瘤为起点，终点为患者死亡或本次随访结束，以月为单位。

1.3 统计学方法 使用软件SPSS 21.0进行统计学分析，运用c2和Fisher’s检验比较不同婚姻状况患者的基线特征。单变量分析中，使用Kaplan-Meier法计算各因素的生存期，并采用Log-rank检验比较差异性。多变量分析中，应用Cox回归模型分析患者生存预后的独立危险因素。

2 结果

2.1 患者基线特征 研究共纳入4 282例符合条件的少突胶质细胞瘤患者，其中2 680（62.6%）例已婚，368（8.6%）例离婚或分居，100（2.3%）例丧偶，1 134（26.5%）例未婚。丧偶的大多数患者为女性（83.0%）和年龄偏大的患者（年龄≥50岁，84.0%）（P＜0.05），未婚患者相对较年轻（年龄＜50岁，87.0%）（P＜0.05）。已婚患者倾向于具有最高的手术率（81.4%）（P＜0.05），见表 1。

表1 4 282例SEER数据库中符合条件的少突胶质细胞瘤患者的基线特征Tab 1 Baseline characteristics of 4 282 patients with oligodendroglioma in SEER database

2.2 婚姻状况对总生存期的影响 通过Kaplan-Meier分析，已婚少突胶质细胞瘤患者中位生存期为151个月，离婚或分居患者为135个月，丧偶患者为44个月，未婚患者为234个月，经Log-rank检验，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表 2、图 1。Cox多因素分析表明，与已婚少突胶质细胞瘤患者相比（作为参考组），丧偶患者的生存期较短（HR：1.746，95% CI：1.358～2.244，P ＜0.01），未婚患者生存期优于已婚者（HR：0.822，95% CI：0.782～0.995，P ＜0.05），见表2、图2A。除患者婚姻状况外，单因素分析表明，患者的性别、年龄、原发灶部位、原发灶的手术情况与生存期也显著相关（P＜0.05），将上述变量纳入Cox回归分析显示，性别、年龄、原发灶部位和原发灶的手术情况均为影响患者生存期的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 少突胶质细胞瘤患者总生存期的单因素和多因素分析Tab 2 Univariate and multivariate analysis of overall survival(OS)for oligodendroglioma patients

图1 不同婚姻状况少突胶质细胞瘤患者的生存曲线Fig 1 Survival curves of oligodendrogliomapatientswithdifferent marital status

2.3 亚组分析评估婚姻状况对生存期的影响 在年龄亚组分析中，COX多变量分析显示，50岁及以上少突胶质细胞瘤患者中，已婚者生存期高于丧偶者（P＜0.01），未婚患者生存期与已婚者没有差异（P＞0.05）。年龄小于50岁的丧偶和未婚患者与相似年龄的已婚患者没有差异（P＞0.05），见表3、图2B。

在性别亚组分析中，男性或女性已婚患者的生存期均优于丧偶患者（P＜0.01），丧偶女性患者的HR高于男性。在不同性别中，未婚患者生存率均高于已婚者（P＜0.01），见表 4、图 2C。

表3 根据不同年龄范围评估不同婚姻状况OS的单变量和多变量分析Tab 3 Univariate and multivariate analysis of overall survival(OS)for oligodendroglioma patients

在原发灶的手术情况亚组分析中，已婚患者在两 组中生存期均高于丧偶患者（P＜0.01），见表5、图2D。

表4 根据不同性别评估不同婚姻状况OS的单变量和多变量分析Tab 4 Univariate and multivariate analysis for evaluating marital status on OS for different sex

表5 根据不同手术状况评估不同婚姻状况OS的单变量和多变量分析Tab 5 Univariate and multivariate analysis for evaluating marital status on OS in different surgery status

3 讨论

在这项研究中，我们发现已婚患者的预后明显优于丧偶者，该结果与报道中在星型细胞瘤中观察的结果一致[11]，且与其他类型肿瘤中的结论部分一致[5,7-10,12]，这表明已婚患者比丧偶患者具有生存优势，其确切原因机制尚不清楚，但根据报道可能存在以下两点：首先，研究表明，由癌症引起的精神障碍不仅降低患者治疗的依从性，而且还增加了整体癌症死亡率[13]；其次，婚姻为患者提供来自伴侣或家庭的强烈精神支持，这有助于释放或分享疾病中疼痛和抑郁症引起的焦虑情绪[14-16]，相反的，丧偶是压力因素的重要来源，并导致与疾病相关的重大生活转变[17]，进而促进癌症的发生。有趣的是，本研究中未婚患者比已婚患者在少突胶质细胞瘤中预后更好，可能原因为未婚患者没有伴侣或孩子，更关心自己的健康，并且可能更积极的配合治疗[18]，使未婚患者的预后更少依赖于婚姻。

年龄亚组中的结果说明老年患者从婚姻中获益更多，尤其是丧偶给老年患者带来更大的负担。此外，女性丧偶少突胶质细胞瘤患者比男性患者更危险，造成这种差异的潜在原因可能包括女性受丧偶带来的精神压力影响更大。对比男女性未婚组与已婚组，发现男性患者从婚姻中获益更多，这也与在其他类型癌症中的发现一致[5]。这种差异的出现有几个潜在原因：首先，婚姻可能为男性提供较女性更多的心理支持，另外经研究报道，癌症抑郁症患者，治疗的依从性较低，致使患者生存率较低，而已婚男性的抑郁症状程度低于已婚女性[19-20]；其次，男性往往比女性有更多的不良习惯，如吸烟和饮酒，这意味着男性受婚姻所带来的生活方式改变比女性受益更多。除上述因素外，我们还分析了手术情况对少突胶质细胞瘤患者生存期的影响，手术切除是低级别胶质瘤患者综合治疗的基石[21]，在过去的几十年中，手术切除肿瘤，尤其使用神经导航、术前和术后功能定位等现代手术技术后，减轻了对神经功能的损伤，患者获得更好的生活质量[22]，并获得更长的生存期。

该研究也有局限性，一些HR值略小，表明临床价值可能不太显著，因此，有些结果应谨慎对待；一些变量如原发灶的手术情况，在一部分患者中是未知的；此外，婚姻质量也可能影响患者的预后情况，但从目前的数据中无法明确界定。本研究是基于美国SEER数据库进行大量患者样本的数据分析，可能在亚洲人群中存在不同程度的差异，本研究结果有待亚洲患者临床数据的进一步证实。

通过以上研究，我们基于大量人群的临床数据证明了婚姻状况与少突胶质细胞瘤患者存活率之间的关系，即婚姻状况可影响少突胶质细胞瘤患者的生存，其中以丧偶患者的生存最差，受婚姻状况影响的社会和心理状态可能在一定程度上解释了这种现象。临床工作人员应该意识到丧偶患者的预后相对较差，进而可以采取针对性的干预措施，例如尽可能给予精神关怀，提高少突胶质细胞瘤患者的治疗效果；建议患者适当缩短复查周期，早期发现疾病进展或复发，以及时进一步治疗干预。