急性脑梗死病人静脉溶栓后发生脑出血性转化的相关危险因素分析

急性脑梗死作为神经科常见疾病，是由于机体脑血供突然发生中断后而引发脑组织坏死，其发病机制较为复杂，主要与血管、血流动力学异常等引发病人大脑动脉狭窄、堵塞[1]。急性脑梗死的致残率及致死率均较高，病人在发病后应在第一时间接受治疗，以避免错过最佳时间窗[2]。静脉溶栓是目前治疗此类疾病的首选方式，其能够尽快恢复病人脑血流灌注，减少脑损伤[3]。但部分病人在治疗后会发生出血性转化，不仅对静脉溶栓治疗的效果造成影响，并且加重了脑损伤[4]。本研究分析急性脑梗死静脉溶栓后发生脑出血性转化的相关危险因素，为避免静脉溶栓治疗后发生脑出血性转化提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月—2017年11月我院收治的急性脑梗死病人196例，其中男115例，女81例，年龄45～79(61.8±5.4)岁。纳入标准：①符合急性脑梗死的诊断标准；②发病时间在4.5 h以内者；③此前未接受溶栓、抗血小板、抗凝等治疗者；④接受阿替普酶溶栓治疗，且治疗期间未使用对心率、血压产生影响的药物。排除标准：①在入院前3个月存在脑梗死或心肌梗死者；②存在严重心、肾等功能障碍者；③存在凝血功能障碍者；④溶栓治疗前舒张压在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，收缩压在180 mmHg以上者；⑤存在脑血管畸形、脑动脉瘤及颅内出血发病史者；⑥有癫痫发作史者。

1.2 方法 治疗前收集所有病人的性别、年龄、高血脂史、冠心病史、糖尿病史、溶栓前舒张压与收缩压等一般资料情况，并且在病人溶栓治疗后24 h及1周后复查脑CT，将出现脑出血性转化者作为观察组，未出现脑出血性转化者作为对照组。对两组临床资料进行分析，使用多因素回归分析法对治疗后脑出血性转化的相关危险因素进行分析。

2 结 果

2.1 单因素分析 196例病人发生脑出血性转化32例，发生率为16.33%，将其作为观察组，其余未发生脑出血性转化者164例作为对照组。观察组血糖、血钠、CT低密度病灶检出率、糖尿病发生率、发病至溶栓时间、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、溶栓24 h后舒张压与收缩压均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 脑出血性转化的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 将血糖、血钠、CT低密度病灶、糖尿病、发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分、溶栓24 h后舒张压与收缩压作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示溶栓前NIHSS评分、发病至溶栓时间以及溶栓24 h后收缩压为病人溶栓治疗后发生脑出血性转化的独立危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 脑出血转化的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

急性脑梗死作为中老年人群的常见及高发疾病，近年来随着我国老龄化进程的加快，此类疾病的发病人数上升[5-6]。急性脑梗死病人脑供血量出现降低，或出现脑供血中断，并且梗死部位的中心坏死区与正常脑组织间产生缺血半暗带，此部位脑组织仅仅具有短暂生存能力，若能够及时恢复梗死区域血流灌注，则缺血半暗带脑组织有机会恢复[7]，但如果缺血时间过长则会造成坏死区扩大，引发不可逆坏死，从而对病人生命安全造成威胁，所以尽快采取有效治疗方式以恢复脑血流灌注是抢救此类病人的重要措施[8]。静脉溶栓具有创伤小、操作方便等特点，其能够在较短时间内完成，从而为进一步救治病人争取了时间[9]。但在静脉溶栓后会增加病人脑出血性转化的发生概率，进而造成的脑出血是静脉溶栓的最危险并发症，会进一步加重病人脑组织损伤，因此掌握急性脑梗死病人静脉溶栓治疗后发生脑出血性转化的相关危险因素，对于降低脑出血性转化的发生率具有重要意义[10-11]。

本研究结果显示，196例急性脑梗死病人在溶栓治疗后发生脑出血转化32例，发生率较高，达到16.33%。分析其原因可能与本研究溶栓治疗时间窗为4.5 h相关。由单因素分析可见，急性脑梗死溶栓治疗后出现脑出血性转化病人的血糖、血钠、CT低密度病灶检出率、糖尿病发生率、发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分、溶栓24 h后舒张压与收缩压均高于未发生脑出血性转化病人(P<0.05)。表明对存在上述因素者，应密切关注病人的出血情况。而本研究通过进一步多因素Logistic回归分析发现，病人溶栓前NIHSS评分、发病至溶栓时间以及溶栓24 h后收缩压为静脉溶栓治疗后发生出血性转化的独立危险因素。上述3个危险因素中，病人发病至溶栓治疗时间与脑出血性转化之间的关系仍需进一步证实，有相关研究表明急性脑梗死病人在发病后3 h内实施溶栓治疗，病人在发病至溶栓治疗时间与脑出血性转化并无相关性[12-13]；而本研究病人均于发病3 h后实施溶栓治疗，溶栓治疗后脑出血性转化概率升高。NIHSS评分与急性脑梗死病人的病情具有相关性，NIHSS评分越高者，其病情就越严重，病人脑组织发生梗死的面积也越大，而梗死后出现的脑水肿会造成血管受压迫而缺血，从而破坏了血管壁的完整性，使血管壁通透性增加，在经过溶栓治疗后可发生再灌注出血，所以临床对于NIHSS评分较高者应慎重采用溶栓治疗，对选择此方法者应强化对病人的颅内监测以提高治疗安全性[14-15]。本研究中溶栓24 h后收缩压作为病人溶栓后发生出血性转化的独立危险因素，病人收缩压上升会导致出血性转化发生概率的上升，高血压本身作为引发脑梗死的重要因素，在其上升后会导致病人脑水肿程度更为严重[16]，病人脑组缺血本身也会造成血管内皮受损，血压在上升后又会进一步加重受损的严重程度，引发血管内皮发生玻璃样病变，促使血管通透性上升，在经过溶栓治疗后会导致血液从受损血管内皮中渗出，最终造成脑出血性转化[17]。所以临床应强化对溶栓病人的血压监控，尽可能降低病人脑出血性转化的发生概率。

综上所述，溶栓前NIHSS评分、溶栓后24 h收缩压以及病人发病至溶栓治疗时间为急性脑梗死病人静脉溶栓后发生脑出血性转化的独立危险因素，临床应强化对上述因素的监控，尽可能避免病人溶栓治疗后脑出血性转化的发生。