脑梗死病人发生多重耐药菌感染性肺炎的病原菌特点及其危险因素分析

脑梗死属发病率及病死率均较高的人类顽疾之一，据相关调查显示，我国平均每年新增脑梗死病例170万左右[1-3]。脑梗死病人若不能及时采取有效措施进行干预，则随病情进展，可引发如肺炎等并发症，据相关统计显示，脑梗死相关性肺炎发生率为8%～21%，其中以多重耐药菌感染性肺炎最为常见[4-6]。多重耐药菌是指对3类及3类以上抗菌药品产生耐药性的致病菌，此类病菌多来源于医院感染，可导致如肺炎等多种疾病，不仅影响病人身心健康，且能延长住院时间，增加医疗费用[7-9]。因此，临床上应加强多重耐药菌监测，探析其发生的危险因素，进而有效预防多重耐药菌感染，加快病人康复进程，同时可减轻其经济负担[10-11]。但目前临床上关于多重耐药菌感染性肺炎危险因素的研究鲜有报道，为此，本研究选取脑梗死相关性肺炎病人151例，探讨脑梗死病人发生多重耐药菌感染性肺炎的病原菌特点及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年4月—2017年2月脑梗死相关性肺炎病人151例，均经临床确诊，排除肺结核、肺不张、肺栓塞、肺水肿、肺癌病人及临床资料不全者，其中女64例，男87例，年龄43～89(68.32±7.21)岁。将其中多重耐药菌感染性肺炎病人49例设为研究组，其他类型肺炎病人102例设为对照组。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 入院时收集病人临床资料：包括病人性别、年龄、机械通气、糖尿病史、抗菌药应用、喂养方式、意识水平等情况；采集两组清晨深咳痰液，对不能自行咳痰病人以无菌吸痰管吸取痰液；将痰液样本置入无菌试管，以微生物自动分析仪(购于郑州安图生物有限公司)行细菌学检测。

1.3 观察指标 统计脑梗死所致多重耐药菌感染性肺炎病原菌分布情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件分析，计数资料以例数或百分数表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑梗死所致多重耐药菌感染性肺炎的单因素分析 两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组年龄、机械通气、糖尿病史、抗生素应用、喂养方式、意识水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 脑梗死所致多重耐药菌感染性肺炎单因素分析 例(%)

2.2 脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎的Logistic多因素分析 Logistic多因素分析显示，意识昏迷、年龄≥75岁、机械通气、糖尿病史、应用抗生素及鼻饲均为脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎Logistic多因素分析

2.3 脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎致病菌情况 49例脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎病人共分离出菌株61株，其中革兰阴性菌占65.57%，革兰阳性菌占34.43%。详见表3。

表3 脑梗死所致多重耐药菌感染性肺炎致病菌情况

3 讨 论

多重耐药菌感染性肺炎属脑梗死相关性肺炎常见类型之一，此病可进一步加重脑梗死病情，形成恶性循环，增加病人死亡风险[12-14]。近年来，受临床滥用抗生素现象严重等因素影响，肺炎致病菌耐药性日益增强，易发生多重耐药菌感染，致使肺炎临床治疗呈现复杂性及难治性[15-16]。因此，探究脑梗死病人发生多重耐药菌感染性肺炎的病原菌特点及其危险因素，对疾病早期预防及筛选治疗方案均具有重要意义。

本研究结果表明，49例脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎病人共分离出菌株61株，革兰阴性菌占65.57%，其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌分别占22.95%、21.31%、18.03%，结果充分说明肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌为脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎的主要致病菌，故临床上应优先使用抗肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌药物进行早期治疗。

本研究结果显示，两组年龄、机械通气、糖尿病史、抗生素应用、喂养方式、意识水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果说明年龄、机械通气、糖尿病史、抗生素应用、喂养方式、意识水平均为脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎发生相关影响因素。究其原因在于：①脑梗死病人随年龄增长，唾液分泌量逐渐减少，口腔卫生保持不佳，从而造成致病菌大量繁殖，之后扩展至肺部而引发肺炎。②机械通气包括气管插管、气管切开、呼吸机辅助通气等操作，易造成呼吸道黏膜损伤，影响纤毛运动，致使口咽部细菌向下移动，引发呼吸道感染。此时病人需转入重症监护室(ICU)，而ICU病房空间狭小、人员相对密集，且侵入性操作较多，从而增加发生多重耐药菌感染性肺炎的风险。③糖尿病与机体功能减退、免疫力减弱密切相关，而机体功能及免疫力下降可为致病菌入侵提供便利[17-19]。④抗菌药临床误用、滥用现象日益严重，致使病原菌耐药性显著提高，进而造成多重耐药菌大量滋生。⑤脑梗死喂养方式主要包括经口及鼻饲两种，其中后者是将胃管插入胃脏，再将食物输送至胃中。但因口鼻中原本分布着正常菌群，而插管操作会扰乱菌群分布，同时可破坏口咽部黏膜屏障，致使防御功能下降，从而为致病菌繁殖提供便利。另外，于鼻饲期间，呼吸道直接与空气接触，致使空气中大量细菌进入呼吸道，增加肺炎发生风险[20]。⑥脑梗死可引起多巴胺能神经元严重损伤，使多巴胺等神经递质分泌受到抑制，造成颈部副交感神经、迷走神经、舌咽神经所分泌的神经肽物质不足，进而导致咳嗽反射减弱及吞咽障碍。吞咽障碍可造成误吸，而误吸进入肺部细菌多为条件病原菌，于抗生素作用下，易发生耐药基因突变，通过基因元件整合、转移等途径形成多重耐药复合体，从而引发多重耐药菌感染性肺炎。

本研究结果显示，年龄≥75岁、糖尿病史、意识昏迷、机械通气、应用抗生素及鼻饲均为脑梗死并发多重耐药菌感染性肺炎的危险因素。充分提示临床上应对脑梗死病人加强以下管理：①对年龄≥75岁及具有糖尿病史病人应加强日常护理，最大限度消除或减少肺炎诱发因素[21-23]；②对意识昏迷及采用机械通气治疗病人，应早期检测其吞咽功能，一旦发现吞咽障碍，则应给予相应有效干预，进而避免发生误吸；③尽量避免预防性应用抗生素，从而有效减少致病菌产生耐药性；④鼻饲时应将病人体位调整至最佳，且定时检测其胃内容物剩余量，并早期予以肠内营养支持。

综上所述，年龄≥75岁、糖尿病史、意识昏迷、机械通气、应用抗生素及鼻饲均为脑梗死所致多重耐药菌感染性肺炎的危险因素；肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌为脑梗死所致多重耐药菌感染性肺炎的主要致病菌，故可优先使用抗肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌药物进行早期治疗。