养心氏片对慢性心力衰竭病人运动耐量和生活质量的影响

袁炜婷胡嘉慧13于 勤

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近些年心力衰竭的发病率持续增长，成为21世纪最重要的心血管病症，心力衰竭可导致病人运动耐量下降，影响病人生活质量[1]。临床对慢性心力衰竭的治疗，目前以β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂优化药物治疗以及利尿剂、硝酸酯类、洋地黄类等药物对症治疗为主[2]。优化药物治疗能够缓解病人的临床症状、延长生存期。前期研究已证实养心氏具有改善心功能，提高射血分数的作用[3-6]。既往研究证实曲美他嗪具有明确的提高病人运动耐量的作用[7]。本研究选取慢性心力衰竭急性发作稳定2～4周后的病人，以曲美他嗪作为对照，探讨中成药养心氏能否在心力衰竭优化药物治疗的基础上进一步改善生活质量、提高运动耐量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月—2018年5月大连大学附属中山医院收治的80例慢性心力衰竭急性加重期病人，采用顺序入组入选病人，设对照组、养心氏组、曲美他嗪组、养心氏+曲美他嗪组。分组方法：符合入选标准的80例病人按签署知情同意书的顺序分别编为01～80号，对照组∶曲美他嗪组∶养心氏组∶养心氏+曲美他嗪组=3∶1∶3∶1，故01～03号入对照组，04号入曲美他嗪组，05～07号入养心氏组，08号入养心氏+曲美他嗪组，依此类推09～11号编入对照组。对照组30例，男21例，女9例；年龄(62.0±10.7)岁；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例。曲美他嗪组10例，男6例，女4例；年龄(61.8±8.6)岁；NYHA心功能分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。养心氏组30例，男23例，女7例；年龄(62.2±10.8)岁；NYHA心功能分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例。养心氏+曲美他嗪组10例，男6例，女4例；年龄(63.3±8.7)岁；NYHA心功能分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。本研究方案经大连大学附属中山医院伦理委员会批准，本研究已在Clinical trail注册，临床试验注册号：NCT03333499。

1.2 入选标准 心力衰竭诊断符合Framingham心力衰竭诊断标准；心力衰竭为本次住院的主要原因，包括初次诊断的心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重入院，出院后病情稳定2～4周；年龄18～80岁；NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；符合2015年欧洲心脏病协会关于心力衰竭诊断及治疗指南标准。

1.3 排除标准 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死；恶性心律失常、高度房室传导阻滞；血流动力学不稳定、未控制的高血压；急性心包炎、严重的瓣膜性心脏病；中重度主动脉狭窄；严重电解质紊乱；血栓性静脉炎或心内血栓；存在有氧运动禁忌证；对研究药物及其赋形剂过敏，因病情严重、精神异常或语言交流困难等原因无法配合研究；不能坚持随访[8]。

1.4 治疗方法 在病情稳定2～4周后，对照组采用优化药物达到最大耐受量；曲美他嗪组采用优化药物达到最大耐受量加曲美他嗪[施维雅(天津)制药有限公司生产，国药准字H20055465]20 mg，每日3次口服；养心氏组采用优化药物达到最大耐受量加养心氏片(上海医药集团青岛国风药业股份有限公司生产，国药准字Z37021102)3粒，每日3次口服；养心氏+曲美他嗪组采用优化药物达到最大耐受量加养心氏片3粒，每日3次口服，曲美他嗪20 mg，每日3次口服。各组均治疗6个月。

1.5 观察指标及评价标准 在治疗前后分别进行心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test，CPET)及欧洲五维健康量表(European Five-Dimensional Health Scale，EQ-5D)、堪萨斯心肌病问卷(Kansas City Cardio Myopathy Questionnaire，KCCQ)评分。

1.5.1 CPET[9]按照美国加州大学洛杉矶分校医学中心标准连续递增功率方案完成症状限制性最大极限运动CPET，先记录静息3 min；然后以55～65 r/min蹬车速率无负荷热身3 min；根据病人年龄、性别和估计的功能状态预设自行车功率递增速率为10～30 W/min(同一病人治疗前后选同一瓦数)，使病人在6～12 min内达到症状限制性最大极限运动，通过气体交换分析仪采集气体交换数据，计算峰值耗氧量(VO2MAX)、无氧阈值(AT)、运动当量和运动时间[10]。

1.5.2 EQ-5D[11]和KCCQ[12-13]。首先向病人解释EQ-5D及KCCQ的含义，请病人在最恰当描述自身状况的方格内打√(如无法理解或看不清量表内容，实验员采取问答方式)。采用日本效用值换算表来获得EQ-5D指数得分：<0.40为非常不好；0.40～0.75为良好；>0.75为非常好[14]。KCCQ评分使用Kaplan-Meier方法评价，具体标准：0～<25(差)、25～<50(一般)、50～<75(良好)和75～100(优秀)[15]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心肺运动试验结果比较 4组治疗前心肺运动试验各参数比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组心肺运动试验各参数与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；养心氏组、曲美他嗪组及养心氏+曲美他嗪组心肺运动试验各参数较治疗前明显改善(P<0.05)。治疗后，养心氏组、曲美他嗪组、养心氏+曲美他嗪组心肺运动试验各参数与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；养心氏+曲美他嗪组心肺运动试验各参数与曲美他嗪组和养心氏组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后心肺运动试验结果比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.2 两组治疗前后EQ-5D、KCCQ评分比较 4组治疗前EQ-5D、KCCQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组EQ-5D、KCCQ评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；养心氏组、曲美他嗪组及养心氏+曲美他嗪组EQ-5D、KCCQ评分较治疗前明显改善(P<0.05)。治疗后，养心氏组、曲美他嗪组、养心氏+曲美他嗪组XEG EQ-5D、KCCQ评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；养心氏+曲美他嗪组EQ-5D、KCCQ评分与曲美他嗪组和养心氏组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后EQ-5D和KCCQ评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 预后及药物不良事件 4组病人在观察期间均无死亡，均完成随访。因心力衰竭加重需再次入院治疗病人，对照组为6例，曲美他嗪组为1例，养心氏组为4例，养心氏+曲美他嗪组0例。本研究未出现严重不良事件。

3 讨 论

本研究采用心肺运动试验作为衡量运动耐量的金标准[15]。选用EQ-5D量表和KCCQ问卷评分来评估病人生活质量。治疗6个月后发现，养心氏组、曲美他嗪组及养心氏+曲美他嗪组EQ-5D和KCCQ评分较对照组均提高，但养心氏+曲美他嗪组、养心氏组、曲美他嗪组组间比较差异无统计学意义，提示养心氏与曲美他嗪均可以提高心力衰竭病人生活质量，养心氏联合曲美他嗪较单一用药无显著获益；经心肺运动试验检测显示：养心氏组、曲美他嗪组及养心氏+曲美他嗪组在运动时间、运动当量、无氧阈值、最大摄氧量均较对照组提高，但养心氏+曲美他嗪组、养心氏组、曲美他嗪组组间比较差异无统计学意义，提示养心氏与曲美他嗪均可以提高心力衰竭病人运动耐量，三种方案之间在提高运动耐量方面差异不明显，两者联合没有额外获益。

养心氏提高慢性心力衰竭病人运动耐量及生活质量的可能机制：黄芪、人参具有强心作用，使心肌收缩力增强，增加心脏每搏量，提高左室射血分数等正性肌力作用；地黄具有强心、利尿的作用；葛根具有类似β受体阻滞剂的作用，从而减慢心率；延胡索可直接扩张动静脉，改善微循环，降低外周血管阻力来减轻心脏前负荷，增加心脏做功能力；当归具有抗血小板凝集、改善外周微循环的功效。养心氏中所含人参皂苷、三萜类成分能激活心脏细胞，有抗冷热应激作用。同时具有增强人体表面细胞的活力，抑制心肌细胞衰老等作用，都对心脏呈正性肌力的作用，淫羊藿能增加心脑血管血流量，促进造血功能、骨代谢，增加骨骼肌携氧能力[16]。

总之，养心氏与曲美他嗪均能在优化药物治疗基础上提高慢性心力衰竭病人运动耐量及生活质量。但两者联合较任何单一用药均无额外获益。