畅心饮治疗老年冠心病慢性心力衰竭的临床研究

冠心病是危害人类健康与生命的主要疾病之一。近年来，随着冠状动脉介入术的完善与推广，冠心病尤其是急性心肌梗死病人的生存率逐步提高，然而，慢性心力衰竭并发症却显著增加[1]。冠心病已经成为目前心力衰竭的最常见病因[2]。年龄是慢性心力衰竭最主要的危险因素，随年龄增加慢性心力衰竭的发病率和患病率均增加。慢性心力衰竭已成为老年人住院的最主要原因，每年因心力衰竭住院的100万病人中，年龄65岁以上的病人所占比例大于80%，75岁以上病人占50%[3]。作为各种心脏疾病的终末阶段，心力衰竭不但影响生活质量，而且具有较高的死亡率，然而，对于心力衰竭包括冠心病所致慢性心力衰竭，尚没有较好的解决方法。

评价心力衰竭有很多方法与指标，其中包括纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)与左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。根据我国慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识，心力衰竭分为4个阶段，临床上所谓心力衰竭即心功能超过NYHA Ⅰ级以上者均为C期或D期[4]。此外，BNP与LVEF均为临床上判断心力衰竭预后包括再入院与病死率的较好指标[4-6]。以往研究发现，在西医标准治疗基础上加服畅心饮可以显著改善心绞痛症状与中医证候积分，但对于冠心病导致的慢性心力衰竭是否具有干预作用尚未见报道。本研究观察畅心饮治疗老年冠心病慢性心力衰竭的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2018年6月于上海中医药大学附属曙光医院东院与西院心内科门诊治疗并符合入选标准的病人85例，随机分为两组，治疗组42例，男23例，女19例，年龄(68.36±5.57)岁；对照组43例，男18例，女25例，年龄(66.95±5.16)岁。两组在年龄、性别比、酗酒、吸烟、冠心病家族史、高血压、糖尿病与适度锻炼方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。既往研究发现，血红蛋白(Hb)、血肌酐(Cr)水平对于冠心病的预后有一定影响[7-8]；血浆白蛋白水平下降对预后具有不利影响[9]。本研究中两组病人在血红蛋白、血肌酐、白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断及辨证标准 西医诊断标准：冠状动脉造影或CT显示至少有1支以上冠状动脉直径狭窄≥50%或有明确的心肌梗死病史。 中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指南原则》[10]。

1.3 纳入标准 冠心病病程5年以上；心功能Ⅱ～Ⅲ级；年龄60～80岁；中医辨证为心气虚血瘀/痰饮阻肺证；病人知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并瓣膜性心脏病、先天性心脏病、严重脑血管意外、慢性阻塞性肺病、严重贫血；伴发严重肝、肾功能不全；近2年内发生急性冠脉综合征或行冠状动脉介入/旁路手术者；不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂及他汀类药物者。

1.5 治疗方法 对照组给予常规西药治疗：包括阿司匹林(100 mg/d，口服)、他汀类药物(瑞舒伐他汀5～10 mg/d或阿托伐他汀20 mg/d，口服)、血管紧张素转化酶抑制剂(培多普利2～8 mg/d，或贝那普利/福辛普利5～10 mg/d，口服)、β受体阻滞剂(美托洛尔11.875～47.5 mg/d，或比索洛尔2.5～10 mg/d，口服)、曲美他嗪(每次20 mg，每日3次，口服)。治疗组在常规西药治疗的基础上加服畅心饮，畅心饮以小陷胸汤(黄连、半夏与瓜蒌)为基础，加入桃仁、红花、地龙、水蛭、桂枝、黄芪等组成(不进行加减)，水煎服，早、晚各1次，疗程6个月。两组病人在胸痛、胸闷急性发作时可含服麝香保心丸或速效救心丸，均停服其他中成药。两组观察时间均为半年。

1.6 观察指标 所有病人均于入组前1周内与观察期结束前1周内各检查1次中医证候积分、NYHA心功能分级、LVEF、BNP以及血流动力学西药使用情况。

1.7 疗效评价标准 心力衰竭NYHA心功能分级改善情况及中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指南原则》[10]。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 对照组中医证候疗效总有效率为58.1%，低于治疗组的78.6%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组中医证候疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.01

2.2 两组NYHA心功能分级改善情况比较 治疗组NYHA心功能分级改善的总有效率为59.5%，高于对照组的41.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组NYHA心功能分级改善情况比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.3 两组治疗前后LVEF、BNP比较 两组治疗前LVEF、BNP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组LVEF较治疗前升高(P<0.01)，BNP较治疗前降低(P<0.01)，对照组治疗前后LVEF、BNP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后LVEF高于对照组(P<0.01)，BNP低于对照组(P<0.01)。详见表4。

2.4 两组血流动力学西药使用情况比较 从血流动力学角度改善心力衰竭的西药主要包括扩血管药物(主要为硝酸酯类)、利尿剂以及强心剂(以洋地黄类为主)。本研究中扩血管药物仅使用单硝酸异山梨酯(40～>50mg/d，口服)，强心剂使用洋地黄类药物地高辛(0.125 mg/d，口服)，利尿剂使用托拉塞米(10～20 mg/d，口服)加螺内酯(20 mg/d，口服)。两组治疗前3类血流动力学西药使用比例比较差异无统计学意义；治疗后，治疗组扩血管药物、利尿剂以及强心剂3类血流动力学西药使用比例均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表5。

表4 两组治疗前后LVEF、BNP比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

表5 两组治疗前后血流动力学药物使用情况 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05，2)P<0.01

3 讨 论

既往研究发现，畅心饮可以显著改善冠心病病人的心绞痛症状与中医证候积分[11]。畅心饮组方是以小陷胸汤为基础方加入黄芪、桂枝、地龙、水蛭等组成，具有开胸豁痰、活血化瘀、补益心气等作用，可以改善冠心病病人心功能。本研究中以冠心病病人为研究对象，观察畅心饮对心力衰竭的改善作用。

虽然与以前研究中的病例入选标准有所不同，但是本研究仍发现畅心饮可以改善中医证候积分，这与先前的报道一致[11]。为评估畅心饮对冠心病病人心功能的改善作用，本研究使用NYHA心功能分级、LVEF与BNP三项指标对治疗前后心功能的情况分别进行评价。本研究发现，单纯使用西医规范治疗，对于NYHA心功能分级有一定改善作用，对于BNP、LVEF无明显改善作用，但加用畅心饮治疗后BNP、LVEF以及中医证候疗效、NYHA心功能分级均优于对照组，这说明对于老年冠心病所致慢性心力衰竭病人，畅心饮治疗可有效改善病人心功能。

本研究中两组均有部分病人使用了硝酸酯类、利尿剂与洋地黄类药物，这3类药物具有通过改善血流动力学以达到改善心功能的作用。为排除西药应用对于观察结果的干扰，本研究将以上药物在两组病人治疗前后的使用情况进行了比较。结果显示，两组治疗前这3类药物使用情况比较差异无统计学意义，但治疗后，治疗组以上3类药物的使用比例均低于对照组，差异有统计学意义。这表明治疗组心力衰竭指标的改善，不是因为血流动力学西药在两组使用比例上的差异所造成，而是由于畅心饮的加载使用，使治疗组病人可以减少血流动力学类西药的使用。

有研究表明，黄芪、桂枝具有正性肌力作用[12-13]，除此之外，桂枝还有比较明显的利尿作用[12]，黄芪还具有扩张外周血管作用[13-14]，因此，畅心饮具有抗心力衰竭的作用。

慢性心力衰竭病人，尤其是冠心病所导致者，由于缺血，有大量心肌细胞处于“冬眠”状态以自保。通过改善局部组织的血液循环，就有可能“唤醒”这些细胞从而改善心脏的收缩、舒张功能。冠心病的病理基础是动脉粥样硬化，而关于动脉粥样硬化，近年来认为其本身是一慢性炎症过程，其后期可伴发斑块的形成、破裂乃至凝血反应、血栓形成。地龙、水蛭属于血肉有情之品，与桃仁、红花联用，具有较强的活血化瘀作用，可改善心肌组织血液循环。在前期研究中也发现，畅心饮加载治疗可进一步降低心脏缺血总负荷[11]，改善心肌缺血程度，故有可能“唤醒”冬眠心肌，使其恢复正常收缩、舒张功能。这可能是畅心饮改善冠心病病人心功能的重要原因。

冠心病病人心功能下降对预后极为不利[2]。本研究发现畅心饮加载治疗可在规范西医治疗基础上改善心力衰竭，那么畅心饮加载治疗是否可以改善这部分心力衰竭病人预后，尚未证实。本研究未纳入心功能Ⅳ级病人，故本研究结果不一定适合于心功能Ⅳ级者。