177例儿童骨关节结核的临床特征分析

杨磊 邹黎 杨攀易 杨晓东 江君 唐学阳

骨关节结核指累及骨和(或)关节的结核病，占肺外结核患者的10%～35%，几乎占全部结核病患者的2%[1-2]。骨关节结核中最常见的类型为脊柱结核，其次为结核性关节炎及结核性骨髓炎，骨关节结核可引起关节疼痛、活动障碍及关节畸形等，甚至可导致瘫痪、致残，严重影响患者的生活质量[3]。

Mandal等[4]研究指出，由于儿童结核病中肺外结核较为多见，儿童结核病难以明确诊断，缺乏相关的儿童标准，以及与成年人结核病患者相比，儿童结核病的公共卫生优先性相对较低，所以预估儿童结核病的疾病负担较为困难。本研究收集四川大学华西医院2013年1月1日至2017年12月31日期间收治的177例骨关节结核患儿，分析其临床特点及来源构成情况，为儿童骨关节结核的预防筛查及诊治提供依据。

资料和方法

一、资料来源

收集四川大学华西医院2013年1月1日至2017年12月31日期间收治的177例骨关节结核患儿的临床资料，患者年龄均≤14岁。所有考虑诊断为骨关节结核的患儿均常规行结核病灶部位X线摄影、CT和(或)磁共振扫描等影像学检查；所有非手术患儿(11例)均行相应穿刺液或脓液涂片、培养检查；手术患儿(166例)均行病变组织的病理检查，视术中情况取脓液行涂片及培养检查。

诊断标准：涂片检查分枝杆菌阳性(43例)、结核分枝杆菌培养阳性(27例)、病理组织抗酸染色查见分枝杆菌(132例)或病理组织TB-PCR检测查见结核分枝杆菌DNA片段(116例)。

二、研究内容

回顾性分析177例骨关节结核患儿的临床资料，采集记录患儿的性别、年龄、民族、居住地(发病前)、骨关节结核具体部位等，对各项指标进行统计分析。

三、统计学处理

结 果

一、年收治患儿情况

2013—2017年期间，我院共收治骨关节结核患儿177例。2013—2017年每年收治患儿例数分别为38例、33例、43例、30例和33例，平均为每年35.4例；每年收治骨关节结核患儿数量均≥33例，数量较为稳定。

二、性别及年龄分布

177例患儿中，男111例，女66例，男∶女=1.68∶1；平均年龄(6.4±3.6)岁，其中幼儿及学龄前期(1～6岁)患儿占56.5%(100/177)，学龄期(7～12岁)患儿占37.3%(66/177)，12岁以上患儿占6.2%(11/177)。其中2～岁、3～岁、4～岁、5～岁4个年龄段患儿数量构成比较高。见表1。

表1 不同年龄组骨关节结核患儿在177例患儿中的分布情况

三、儿童骨关节结核发病部位及病程

177例骨关节结核患儿中，结核病发病部位最多的为髋关节，共59例(33.3%)；其次为脊柱结核，共54例(30.5%)，其中胸椎结核26例(14.7%)，腰椎结核24例(13.6%)，颈胸椎联合受累2例(1.1%)，胸腰椎联合受累2例(1.1%)；膝关节结核42例(23.7%)，踝关节结核10例(5.7%)；其他结核发病部位12例(6.8%)，包括股骨及股骨颈5例，指骨3例，肩关节、肘关节、肩胛骨、肱骨各1例。

骨关节结核并发肺结核患儿共33例，占所有骨关节结核患儿的18.6%，其中1～6岁患儿18例，7～14岁患儿15例；33例骨关节结核并发肺结核患儿中来自四川省凉山彝族自治州者占54.5%(18例)。

177例患儿平均病程持续时间为(23.0±18.8)个月，病程持续时间较长，患儿骨关节系统主诉最主要症状体征包括疼痛、外观畸形(包括关节肿胀、局部包块等)、功能障碍等，分别为148例(83.6%)、126例(71.2%)和87例(49.2%)。

四、骨关节结核患儿来源及分布

177例患儿主要来自四川省及周边城市，四川省本地来源患儿143例(80.8%)，西藏自治区来源患儿20例(11.3%)，贵州省、云南省来源患儿14例(7.9%)。其中，四川本省来源的143例患儿按具体来源地可进一步分为凉山彝族自治州72例(50.3%)、甘孜藏族自治区19例(13.3%)、阿坝藏族自治州16例(11.2%)和四川省其他地区36例(25.2%)。其中，凉山彝族自治州骨关节结核患儿最多，超过来我院就诊的四川省骨关节结核患儿的50%。

讨 论

一、儿童骨关节结核现状及危害

骨关节结核是肺外结核的一种类型，早期可无明显的特异性症状，容易导致误诊或漏诊，一旦发展到后期破坏骨关节、影响功能时，治疗困难，预后差[5-6]。骨关节结核治疗多数需要外科手术干预清理病灶、稳定骨关节结构等，治疗费用高，住院时间长，又会加重结核病家庭的经济负担。因此，早期发现和诊断骨关节结核并给予积极的抗结核药物治疗，预防骨关节破坏及功能丧失的发生，对于骨关节结核治疗尤为重要[7]。

在儿童结核病中，儿童肺外结核较成年人更多见，可能与儿童的骨关节包括脊柱等部位的血液供应丰富、关节屏障能力相对低下等解剖特点有关。在本组患儿中，肺外骨关节结核同时并发肺部原发病灶者仅占所有骨关节结核患儿的18.6%。另外，与成年结核病患者相比，儿童结核病的公共卫生优先性相对较低，全世界范围内医疗服务机构及卫生行政机构对于儿童骨关节结核流行病学及疾病危害性、疾病经济负担的重视性不足也导致儿童骨关节结核得不到及时诊治[4]。

但对于处于生长发育期的儿童来说，骨关节结核危害更为严重，生长期的骨破坏、骨骼畸形将影响其生长发育，如结核病变累及椎管产生脊髓、神经压迫、脊柱不稳或脊柱畸形等，甚至致瘫致残，严重影响患儿生活质量。同时，累及骨关节的肺外结核的治疗多数需要内科治疗结合外科手术清理病灶和稳定骨关节结构，治疗费用比单纯肺结核高；住院时间长，又会加重上述易发地区结核病儿童家庭的经济负担，是导致因病致贫的重要原因。因此，有必要对儿童骨关节结核给予更加重要的防治重视，针对我国这些易发结核区域的防治研究，是未来我国医疗精准扶贫必不可少的重要一环。

二、儿童骨关节结核地域分布情况

结核病的分布具有明显的地域差异性，WHO 2018年发布的全球结核病数据指出，结核病患者2/3 都发生在主要的几个结核病高负担国家[8]，而在同一个国家或地区，由于基础卫生条件、经济水平、疾病教育宣传力度甚至文化等有所差异，导致结核病的防治实施水平不尽相同，因而其发病具有一定的地域差异性，喻国旗等[9]指出，我国西部地区结核病的发病增长最快，发病人数逐年增长，这与西部地区经济发展水平不足，健康教育水平低，卫生资源配置不合理等有关。

本研究发现，我院收治的四川省内来源的143例骨关节结核患儿中，50.3%来自于凉山彝族自治州，24.5%来自甘孜藏族自治州和阿坝藏族自治州，其余25.2%来自于四川省其他地区，具有明显的地域差异性。凉山彝族自治州、甘孜藏族自治州及阿坝藏族自治州均为我省重要的少数民族聚集区域，相对欠缺的经济卫生条件及文化教育方面的差异性所导致的对于疾病认识和重视程度不够，一旦发生结核感染，许多儿童又无法获得及时的诊断与治疗，导致许多患儿最终致残，家庭因病致贫。这种结核分布的地域特点也基本符合张曼晖等[10]分析的新疆维吾尔自治区、西藏自治区、青海省和贵州省等西部地区距离结核病防治规划目标仍有较大差距这一现状。

因此，对于上述地区的骨关节结核患儿的防治工作，在进一步落实结核病的基础防治工作的同时，对于能够造成骨关节功能受损、致残等严重影响生活质量的儿童骨关节结核，应该继续加大宣传教育普及力度，做到早发现、早诊断、早治疗，避免严重的骨关节损伤的形成和功能丧失。

三、儿童骨关节结核发生部位及年龄特征

骨关节结核中最常见的类型是脊柱结核，其次为结核性关节炎及结核性骨髓炎[11]。脊柱结核最常累及胸椎下段和腰椎上段[12]，而几乎所有关节都可发生结核性关节炎，但好发部位为髋关节和膝关节，结核性关节炎通常累及单关节。

本研究177例骨关节结核患儿中结核发病部位最多的为髋关节，共59例；其次为脊柱结核，共54例；随后依次为，膝关节结核42例，踝关节结核10例，其他部位12例。本研究儿童骨关节结核好发部位与文献报道骨关节结核好发部位有所差异，考虑可能的原因为儿童结核病本身好发部位不同于成年人、地区分布存在差异或者样本量小所致偏倚等。

本组177例患儿中，平均病程高达(23.0±18.8)个月，病程较长，主要的就诊主诉分别为疼痛、外观畸形、功能障碍等，临床表现不典型。骨关节结核一般早期表现无特异性，导致早期诊断困难，加之本研究中患者多为西部偏远地区儿童，外部因素也进一步制约了儿童的早期就医诊断，导致病程持续时间较长，疾病进展，危害较大。

本研究纳入的177例骨关节结核患儿中，1～6岁患儿占55.4%，超过了7～14岁骨关节结核患儿的总数，而且2～岁、3～岁、4～岁、5～岁4个年龄段患儿占本组各个年龄段患儿例数的前4位；儿童骨关节结核同时并发肺结核者33例，其中1～6岁儿童18例，占所有患儿的54.5%，由此可见，该组患儿中低龄儿童骨关节结核占有较高的比例，这可能与低龄儿童主动预防意识欠缺、与罹患结核病的成年亲属有更多亲密接触机会，以及低龄儿童抵抗力低下等因素有关；因此对于结核病流行地区的低龄儿童，尤其是学龄前儿童这一群体进行结核病的筛查尤为重要，能够及时发现，早期治疗，避免结核病进展影响儿童学业及身心健康。

四、本研究的偏倚问题

抗酸染色、结核分枝杆菌培养等作为经典的结核病诊断方法，在结核病的诊断中扮演着重要角色，但也有诸如培养阳性率低、培养时间长、单纯抗酸染色无法排除非结核分枝杆菌感染等不足。本研究中较少部分患者以抗酸染色阳性作为主要诊断依据，同时结合骨关节结核典型的影像学表现、临床特征、实验室指标等综合做出临床诊断，缺乏对菌种的进一步鉴定明确以及非结核分枝杆菌感染的排除，为本研究的一个不足之处。

四川省作为西部少数民族聚居的大省，是结核病好发区域，但迄今尚缺乏针对儿童骨关节结核的调查研究，对未来的儿童结核病尤其是肺外结核的防治带来不便。

作为单中心回顾性研究，本研究在区域分布的分析上仍存在着一定的偏倚：凉山彝族自治州、甘孜藏族自治州和阿坝藏族自治州等结核好发的偏远地区，因地域交通、医疗条件限制，可能存在当地对患儿的误诊、漏诊或未能来院治疗等因素，上述地区真实的骨关节结核患儿数量可能更高。另外，本研究数据来源为单中心，样本量还不够充分，无法体现我省整体的儿童骨关节结核的情况，也无法评估其他单位对于儿童骨关节结核的诊治情况，导致本研究存在一定偏倚。

因此，要更准确地统计分析四川省各地区儿童骨关节结核的患病情况，有必要进行一次全省范围内的结核病患儿的临床流行病学调查，得出更加全面、客观实际的儿童结核病学资料，为进一步推出儿童骨关节结核的防治措施，施行医疗区域化精准扶贫提供有效的参考。

综上，儿童骨关节结核是一种常见的肺外结核，早期表现无特异性，诊断困难。本研究的单中心数据表明，我院收治的四川省内骨关节结核患儿中，凉山彝族自治州、甘孜藏族自治州及阿坝藏族自治州来源的患儿构成比相对较高，且低年龄儿童的构成比较高；但仍需要全省范围内的儿童骨关节结核病的临床流行病学调查，以获得更加全面客观的数据，为儿童骨关节结核的防治提供支持。

志谢感谢四川大学华西公共卫生学院的吴鲲鹏老师对本研究中统计学的指导和修改！