手术治疗36例单纯结核性脊柱侧弯的短期疗效分析

鲁增辉 张会军 李积安 朱昌生

结核性脊柱侧弯是指由于脊柱椎体感染结核病变引起的侧弯，脊柱结核病变主要破坏脊柱前柱及部分中柱，容易造成前柱塌陷而代偿性引起脊柱侧弯。其中单纯的结核性脊柱侧弯在临床中还是比较常见的，其持续进展可引起患者下肢痛、腰痛等，非手术治疗时间长，效果欠佳，因而多推荐采用手术治疗[1]。因此，我科采用一期前路病灶清除术、后路植骨融合术及后路内固定术治疗单纯结核性脊柱侧弯，取得了满意的效果。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2016年12月西安市胸科医院诊治的结核性脊柱侧弯患者36例。所有患者均经术后组织病理学确诊为脊柱结核。其中胸腰段侧弯27 例，腰段侧弯9例；单椎体破坏6例，双椎体破坏25例，三椎体破坏5例，均表现有椎间隙狭窄及椎旁脓肿，多表现为单侧1/3到1/2骨质缺损而发生侧弯。入组患者流注形成单侧腰大肌脓肿7例，流注形成双侧腰大肌脓肿27例，2例无腰大肌脓肿。男21例，女15例；患者的年龄21～67岁，平均(41.06±13.36)岁；术前血红细胞沉降率(ESR)6～120 mm/1 h，平均(51.96±37.86) mm/1 h。测量术前侧弯Cobb角为11°～38°，平均(23.03±7.44)°。本组患者临床表现均为不同程度的胸背部、腰部疼痛不适，屈伸旋转活动受限，其中并发肺结核27例，并发胸壁结核5例，并发淋巴结核6例，伴单侧下肢放射痛16例。入院时发热盗汗19例，其余患者主要表现为腰部间断性疼痛。

二、纳入和排除标准

1. 纳入标准(同时满足以下条件)：(1)脊柱结核术后经组织病理学确诊的患者；(2)术前X线摄影显示脊柱冠状面侧弯(Cobb角>10°)，或伴脊柱后凸即矢状面侧弯的患者(Cobb角<10°)；(3)行后路手术植骨融合术及内固定术者；(4)需要手术治疗的结核性侧弯者。

2. 排除标准：(1)非脊柱结核病变引起的侧弯；(2)需要行前路手术植骨融合及内固定术者；(3)并发严重后凸即矢状面侧弯的患者(Cobb角>10°)或旋转畸形者；(4)保守治疗可以恢复的侧弯。

三、治疗方法

1.术前准备：结核性脊柱侧弯患者仍然需按早期、联合、规律、适量、全程的抗结核药物治疗原则进行治疗，术前给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗至少2周以上，并积极给予营养支持与保肝治疗。待患者检测ESR正常后或动态观察ESR有明显下降趋势且无结核中毒症状时进行手术。术前常规进行X线摄影、CT扫描和MRI三项影像学检查，清楚显示脊柱椎体的病变节段，病椎的破坏和塌陷程度，椎旁脓肿或腰大肌脓肿、硬化骨等范围；同时分析脊柱侧弯的 Cobb 角度，初步测量相应椎体高度，确定病变所破坏的椎体高度及所需要的螺钉尺寸，以及需要矫正侧弯的程度，为分析病情和制定手术方案提供强有力的依据。

2.手术方法：所有患者均采用气管插管全麻，均取俯卧位，于胸腰背部后正中切口，将整个侧弯节段暴露，分别在病椎的上终椎、下终椎，或相邻2个椎体双侧椎弓根置入椎弓根螺钉，置入两侧的螺钉数量需要参考椎体和椎弓根破坏情况；将根据侧弯弧度预弯的连接杆安装在凸侧钉槽内，安放螺冒，通过连接杆的旋转对冠状面侧弯畸形进行矫正，在凹侧置入连接杆，并按照胸腰椎的生理弧度对矢状面畸形进行矫正。最后利用加压装置对凸侧进行加压，撑开凹侧，拧紧螺冒，并根据侧弯节段安放数量合适的横连接杆。将增生的关节突咬除，并为双侧椎板去皮质，将自体髂骨骨条或人工骨平铺在椎板及关节突处，然后行椎板融合，逐层缝合各层。然后翻身平卧位行双侧或单侧腰大肌脓肿病灶清除术，清除病灶包括死骨、坏死椎间盘、肉芽和坏死组织，前柱破坏并明显塌陷的取自体髂骨植骨支撑，术后放置负压引流管引流，术毕。所有手术均由我院同一组医生完成。

3.术后处理：术后继续加强抗结核药物治疗和围手术期的全身支持治疗，根据监测白蛋白和血红蛋白变化情况，给予肠外或肠内营养支持，补充蛋白质及维生素。在腰背肌功能锻炼满意的前提下，患者术后卧床4周后可在支具保护下逐步下床进行相应功能锻炼，3个月内宜多卧床、少活动。一般需要佩戴支具4～6个月。术后2周行脊柱正侧位X线摄影复查，了解术后即刻脊柱侧弯矫正情况及有无并发症等情况。36例患者总的抗结核药物疗程为18～24个月。

四、疗效评价

1. 一般情况：患者手术时间、出血量、切口愈合情况、术后并发症及术后结核中毒症状的变化。

2. 疼痛视觉模拟评分 (VAS)变化：分别记录术前、术后2周和末次随访时的VAS评分结果，比较手术前后的变化情况以评价临床疗效。VAS疼痛评分：1～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。评估术前及术后2周、末次随访时疼痛改善情况，采用10分制的VAS进行评估，0分代表无痛，10分代表最痛[2]。

3. 患者术前、术后脊柱侧弯Cobb角情况：分别记录术前、术后2周、末次随访的脊柱正侧位X线摄影所测量的脊柱侧弯Cobb角变化情况。采用Cobb角矫正率和矫正丢失度进行评定，其中Cobb角矫正率=(术前Cobb角-术后Cobb角)/术前Cobb角×100%[3]。

4. 影像学检查：分别记录术后即刻、末次随访时脊柱正侧位X线摄影，与术前X线摄影比较，判断脊柱侧弯的变化情况，以及有无内固定相关并发症。

5. 术后随访：通过患者术后3、6、12个月及末次来我院门诊随访，动态观察低热、盗汗和纳差等全身结核中毒症状改善情况；实验室检查包括ESR、血红蛋白、白蛋白、肝肾功等指标的动态变化；同时进行脊柱正侧位X线摄影复查，了解脊柱侧弯情况，观察脊柱侧弯Cobb角丢失及变化情况。

五、统计学处理

结 果

一、一般情况

本组36例患者均顺利完成手术，切口愈合良好，未出现神经血管损伤、深静脉血栓形成、皮肤窦道等并发症，安全度过围手术期。36例患者手术时间150～300 min，平均(206.33±35.08) min，术中出血量为200～1000 ml，平均(525.00±193.31) ml。所有患者从术后3 d开始病变区疼痛均明显缓解，全身乏力症状改善，低热、盗汗等结核中毒症状均有不同程度的改善，一般情况均有明显好转。

二、VAS变化

36例患者VAS比较：术前[(6.13±2.06)分]及术后2周[(3.30±1.66)分]VAS比较，差异有统计学意义(t=16.337，P=0.00)，表明术后患者VAS得到明显改善；而术后2周及末次随访[(1.46±0.73)分]VAS比较，差异仍有统计学意义(t=7.487，P=0.00)，提示术后患者中长期随访VAS评分仍表现为持续好转。

三、脊柱侧弯Cobb角变化

患者术前及术后2周脊柱侧弯Cobb角比较，经t检验，差异有统计学意义(t=11.924，P=0.00)，表明术后2周患者脊柱侧弯角度得到明显恢复；而术后2周与末次随访检测的Cobb角比较，差异无统计学意义(t=-1.795，P=0.08)，提示在短期随访中Cobb角的丢失无明显变化(表1)。

四、影像学检查

36例患者末次随访时行脊柱X线摄影复查，显示脊柱侧弯明显矫正,脊柱侧弯Cobb角无明显丢失。内固定螺钉无松动，无移位或断裂等内固定失效现象，无复发、未愈患者。患者一般情况良好，基本恢复至发病前的体力、劳动能力或生活自理能力，生活质量较术前明显提高。末次随访时所有患者均未发生严重并发症，未发现结核病灶复发迹象。典型患者见图1～8。

五、随访

36例患者术后均获得随访，随访时间18～36个月，平均(24.16±5.82)个月，均达到临床治愈。其中8例患者随访18个月，4例患者随访36个月，其余患者随访时间在二者之间。随访期内所有患者切口愈合良好，结核均无复发或窦道形成。所有患者随访复查的血常规均正常，5例肝功能检查结果为轻度损伤，经过保肝治疗均治愈；肾功能和电解质均正常。末次随访时，所有患者结核中毒症状和脊柱病变区疼痛均消失，一般情况明显好转。

表1 36例患者不同时间点检测脊柱侧弯Cobb角及其矫正率比较

注a：患者术后2周与术前VAS评分结果的比较；b：患者末次随访与术后2周VAS评分结果的比较；c:患者末次随访与术后2周的Cobb角矫正率比较

图1，2 患者，女，28岁，腰椎2、3椎体结核。术前X线摄影显示脊柱冠状面侧弯畸形，椎体骨质破坏，椎间隙狭窄 图3，4 与图1、2为同一例患者，术后2周X线摄影显示脊柱冠状面侧弯较术前得到纠正 图5，6 患者，男,36岁，腰椎1、2椎体结核。术前X线摄影显示脊柱冠状面侧弯畸形，同时发现椎体骨质破坏缺损及椎间隙狭窄 图7，8 与图5、6为同一例患者，术后2周X线摄影显示脊柱冠状面侧弯较术前得到纠正

讨 论

脊柱结核是常见的肺外结核之一，约占结核病的3%～5%，在骨关节结核中，脊柱结核所占比率最高，可达到50%～60%[4]。其中脊柱结核比较常见的问题之一就是脊柱侧弯畸形和神经受损[5]。脊柱侧弯一般指X线摄影显示脊柱冠状面侧弯(Cobb角>10°)[6]。脊柱结核多表现为脊柱前中柱的骨质破坏，由于被破坏的缺损严重的单侧椎体塌陷或者长期代偿而导致其侧弯畸形，脊柱的畸形严重影响美观，甚至会对脊髓产生压迫出现一系列的神经受压症状，一旦压迫神经，患者只能经过手术解除压迫[7-8]。患者由于脊柱失去其结构的稳定性，表现为不平衡的脊柱，这种不平衡导致脊柱的应力发生针对性的改变，患者脊柱侧弯的程度越严重，对患者的生活质量造成的不良影响就越严重[9]。对于这类疾病的患者，应该进行适当治疗以避免并发症[10]，主要的治疗方法就是采取手术治疗维持脊柱的生理曲度并保持其稳定性，矫正患者侧弯畸形的脊柱，从而减轻患者的疼痛。对于大部分的脊柱畸形,多采用后路矫形内固定术，因而结核性脊柱侧弯畸形者此种术式亦适用。

本组入选患者均是由于脊柱结核感染导致的脊柱侧弯，包括脊柱椎体骨质破坏直接塌陷引起的脊柱侧弯，也包括脊柱椎体破坏后长期代偿出现的脊柱侧弯。本组入选患者手术指征主要参考脊柱结核的手术指征：①巨大寒性脓肿或经久不愈的窦道形成；②病灶内有较大的死骨或空洞；③两个节段以内后凸角度<35°；④椎体破坏严重、稳定性丧失；⑤患者局部疼痛剧烈或持续性疼痛，试验常规止痛药物无效；⑥脊髓受压、神经功能进行性损伤；⑦预计发生进行性加重的侧弯或后凸畸形风险高，需早期手术干预者[11-13]。通过本组入选患者的分析，笔者总结了单纯脊柱结核性侧弯的手术指征主要包括：巨大寒性脓肿、经久不愈的窦道、椎体破坏严重引起的稳定性丧失、局部剧烈的持续性疼痛，以及预计将发生进行性加重的侧弯风险、保守治疗效果不理想并预计会出现相关并发症而影响生活质量者。

手术融合固定的主要目标是实现适当的矢状面平衡，降低冠状面畸形，从而建立冠状面平衡，减少肋骨不对称性，进而提高美观度及患者满意度，以及缓解由其带来的腰背部疼痛、下肢放射痛，以及矫正脊柱畸形等[14]。本研究的观察结果表明，一期前路病灶清除术、后路植骨融合术及内固定术治疗结核性脊柱侧弯，术前进行详细的分析、准备，术中对脊柱凸侧加压，凹侧撑开，可以有效地矫正脊柱结核单纯侧弯，恢复和重建脊柱的稳定性，减少Cobb角丢失和术后胸腰背部疼痛，最大限度地重建脊柱冠状面的稳定性，提高脊柱结核患者的生活质量。

所有患者术后伤口均一期愈合，无血管、神经损伤等严重并发症，无窦道形成及继发感染。36例患者均获得随访，随访时间18～36个月，平均(24.16±5.82)个月。末次随访时未发现结核病复发迹象，均无严重并发症发生，无未愈或内固定失效病例。术前脊柱侧弯成角为(23.03±7.44)°,末次随访脊柱侧弯成角为(7.73±2.75) °，脊柱侧弯畸形明显矫正。36例患者VAS评分术后较术前明显改善，末次随访时仍然在好转中，明显提高了患者生活质量。36例患者末次随访时行脊柱X线摄影复查，显示脊柱侧弯无明显丢失，椎体病灶基本愈合或趋于愈合，未见骨不连、假关节形成等并发症。

为了降低患者术后并发症，术前对患者必须要进行详细检查，掌握伴发畸形的部位；脊柱侧弯属于三维结构畸形病变，脊柱、椎体解剖形态和结构异常，并会引发脊髓神经组织病变和异常。术前要做好充分准备,同时也要正确选择椎弓根螺钉的长度及节段[15]，使其能够起到远期稳定作用。 另外，在矫正畸形后，必须要行后路植骨，以有效维持矫正的角度。患者术后要适当给予抗生素，适当佩戴支具，预防术后并发症。虽然还没有证据证明支具可以显著预防侧弯进展，但是，其固定效果可能有助于缓解患者的疼痛。但是，佩带支具的时间不宜过长，以免导致肌肉萎缩及功能失调[16]。

综上所述，结核性脊柱侧弯患者在采用手术治疗时，需根据自身病变特点和实际情况，有针对性地选择手术方案，这是手术成功及矫正脊柱侧弯的关键。对于结核性脊柱侧弯的患者，采取后路椎弓根螺钉固定术可有效地改善和纠正患者侧弯的程度，并维持脊柱的稳定性和平衡性，从而提高患者的生活质量。通过短期随访,一期前路病灶清除术、后路植骨融合及内固定术治疗单纯结核性脊柱侧弯的疗效确切，有一定的临床应用价值。