输卵管积水不同处理对体外受精-胚胎移植结局的影响

邹闻达，刘自卫，张娟

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院 1.生殖医学中心；2.泌尿外科，株洲 412007)

女性不孕原因中输卵管因素约占25%～30%，其中输卵管积水约占输卵管因素的30%[1]。自体外受精-胚胎移植(IVF-ET)作为治疗输卵管因素不孕的主要方法以来，众多研究资料表明输卵管积水患者未经处理行IVF-ET可降低胚胎植入率和临床妊娠率，且有着较高的流产率[2-3]。因此，在IVF-ET前处理输卵管积水尤为重要。但如何处理输卵管积水仍存在争议，不同的处理方式产生的结果不尽相同。本文回顾性分析我院生殖中心2016年1月至2018年10月治疗的输卵管积水患者行IVF-ET的资料，探讨输卵管积水不同处理方式对IVF-ET的影响。

资料与方法

一、研究对象

选取我院自2016年1月至2018 年10月因输卵管性不孕于本生殖中心接受IVF-ET的患者资料。

纳入标准：年龄21～38岁；输卵管碘油造影(HSG)证实单侧/双侧输卵管积水；IVF-ET前2个月内对输卵管积水处理；无恶性肿瘤和染色体异常；男方精液正常。

排除标准：既往卵巢手术史，卵巢早衰者；多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等内分泌疾病者；子宫内膜异位症者；子宫畸形，宫腔粘连者。

输卵管积水程度评定标准参照美国生殖学会对输卵管积水程度进行的分度标准[4]：(1)输卵管轻度积水，积水直径<1.5 cm或者无积水，伞端可见，输卵管卵巢周围粘连不明显，输卵管造影显示形态正常； (2)输卵管中度积水，积水直径为1.5～3.0 cm，伞端结构不清晰，需要分辨，卵巢周围粘连疏松，子宫直肠稍粘连且凹陷，输卵管造影显示形态异常；(3)输卵管重度积水，积水直径>3 cm，伞端呈闭锁状态，被包埋。盆腔及附件区粘连，分离后见伞端结构缺失≥1/2；肌层中-重度纤维化。

共纳入187例患者，按输卵管积水处理方案分为4组：腹腔镜患侧输卵管远端造口近端结扎组(A组，49例)；B超引导下输卵管穿刺抽液组(B组，47例)；腹腔镜下患侧输卵管切除组(C组，43例)；输卵管积水未行处理组(D组，48例)。每位患者只取本研究时间段内第一个鲜胚移植周期或鲜胚取消移植后的第一次冻胚移植，比较输卵管积水患者不同手术方式对IVF-ET临床结局的影响。

二、辅助生殖治疗回顾

所有患者均采用黄体期长方案促排卵，给予皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达菲林，天津益普生)0.1 mg/d，确定垂体达到降调节标准后给予促性腺激素(Gn)果纳芬(Gonal-F，Serono，瑞士)或HMG(珠海丽珠医药)，以后隔日或每日B超监测卵泡，根据卵泡生长酌情调整药量，当至少1个卵泡直径达18 mm或2个达17 mm或3个达16 mm时，停用Gn，当晚肌注HCG 10 000 U或艾泽250 mg+HCG 2 000 U，34～36 h 后经阴道 B 超引导穿刺取卵，胚胎培养72 h后移植。移植14 d血β-HCG阳性者于移植4周后见妊娠囊确定为临床妊娠。

三、观察指标

每位患者只取本研究时间段内第一个鲜胚移植周期或鲜胚取消移植后的第一次冻胚移植，比较输卵管积水患者不同手术方式对IVF-ET临床结局的影响。记录基础激素水平包括卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、Gn用量、Gn天数、获卵数、受精率(总受精卵数/总获卵数)、可移植胚胎数、移植胚胎数、种植率(临床妊娠胚胎数/总移植胚胎数)、临床妊娠率(临床妊娠例数/移植周期数)、流产率(流产例数/临床妊娠例数)、异位妊娠率(异位妊娠例数/临床妊娠例数)。

四、统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用单因素方差分析，各组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用卡方检验，两两比较时为不增加Ⅰ类错误的概率，采用Bonferroni校正检验水准，α=0.008。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、患者一般资料

共纳入187例患者，根据输卵管积水不同处理方式分为A～D四组。A组49例行腹腔镜下患侧输卵管近端结扎+远端造口，其中轻度积水19例、中度积水17例、重度积水13例；B组47例行B超引导下输卵管穿刺抽液，其中轻度积水22例、中度积水18例、重度积水 7例；C组43例行腹腔镜下患侧输卵管切除术，其中轻度积水12例、中度积水19例、重度积水12例；D组未处理组48例，其中轻度积水21例、中度积水19例、重度积水8例。四组间积水分度均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

四组间年龄、不孕年限、基础激素水平(FSH、LH、E2)均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、促排卵及移植结局

四组患者间Gn用量/天数、获卵数、受精率、可移植胚胎数、移植胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。D组种植率和临床妊娠率最低，其中种植率显著低于其他各处理组(P<0.05)，B组种植率略低于A、C组，但无统计学差异(P>0.05)；B、D组临床妊娠率显著低于A、C组(P<0.05)。各组间流产率与异位妊娠率均无统计学差异 (P>0.05)(表2)。

表1 患者一般资料(-±s)

表2 输卵管积水不同处理方式对IVF-ET结局的影响[(-±s)，%]

注：与其他各组比较，*P<0.05；与A、C组比较，#P<0.05

三、术后积水复发情况

本研究B组穿刺后30 d积水复发率达到27.7%(13/47)，而A组术后30 d的复发率为18.4%(9/49)。B组的复发率稍高于A组，但无统计学差异(P>0.05)。

A组的复发患者中有5例患者愿意接受第二次手术，为避免再次手术影响卵巢反应性，这部分复发的患者选择于取卵后行输卵管切除术，术后行冻融胚胎移植。另有4例患者拒绝第二次手术，且输卵管积水程度较轻，于胚胎移植前行阴道超声引导下输卵管积水抽吸术并结合抗生素治疗。B组中的复发患者均在第二次胚胎移植前进行了输卵管手术处理。

讨论

输卵管积水会对IVF-ET产生不良结局，已成为各生殖专家的共识[5-7]。因此，在接受IVF-ET前对输卵管积水进行适当处理显得非常必要。目前对输卵管积水的处理方式主要有以下5种：腹腔镜手术(输卵管切除或输卵管远端造口近端结扎)、B引导下输卵管积水穿刺抽液、宫腔镜下输卵管栓塞以及输卵管硬化剂治疗。我院目前主要采用前腹腔镜下输卵管远端造口近端结扎，输卵管切除及B超引导穿刺抽液三种方式处理输卵管积水。

B超引导下穿刺抽吸输卵管积液可以降低输卵管的压力，防止积水流向官腔，以期阻断输卵管积水对子宫内膜及胚胎的毒性作用[8]，但目前文献对IVF-ET前行B超引导穿刺抽液和不干预两种处理方式所产生的结局存在争议。Sowter等[9]在一项回顾性分析中指出引流输卵管积水并不能提高IVF-ET的治疗效果。而Fouda等[10]在一项110例的随机对照试验中比较了这两种处理方式对IVF-ET结局的影响，发现B超引导穿刺抽液组的胚胎植入率(18.70% vs.8.33%)、临床妊娠率(31.48% vs.13.21%)、继续妊娠率(27.78% vs.9.43%)明显高于不干预组。Tsiami等[11]的Meta分析也同样证实了不干预组各项指标均低于干预组。本组研究结果中也显示积水不处理组(D组)的种植率和临床妊娠率均低于各处理组(A、B、C组)，但穿刺抽液组(B组)临床妊娠率相对于未处理组并无显著改善，且显著低于输卵管结扎组(A组)和切除组(C组)。在 IVF促排过程中因卵巢刺激激素增加细胞内环磷酸腺苷 (cAMP)浓度，促进上皮细胞内水和离子的分泌，可能使输卵管积水突然增加，并易复发[8]。本研究在IVF-ET前行B超穿刺组，穿刺后30 d积水复发率达到27.7%，高于输卵管结扎组，这与Hammadieh等[12]研究结果相似。Fouda等[13]研究发现积水复发者的胚胎植入率、临床妊娠率、继续妊娠率均低于无积水复发者，但尚无统计学差异。Akman等[14]发现有19.05%的输卵管积水患者同时伴有子宫积液；Chien等[15]在行胚胎移植时则发现有5.63%的输卵管积水者伴有子宫积液；两项研究发现伴有子宫积液的患者行IVF-ET治疗后均未妊娠。Fouda等[13]的研究显示对于那些快速积水复发者再行B超引导穿刺抽液益处较少，而对伴有子宫积液者是没有任何益处的，并建议对于这部分患者应考虑行输卵管切除、输卵管近端结扎或宫腔镜下输卵管栓塞术治疗。我们建议对于B超穿刺后积水复发者在取卵时一定要抽取输卵管积水以减轻积水对胚胎和内膜的不利影响[8]。但是在促排过程中迅速增加的积水的毒性作用以及因处理时间较晚，在行输卵管抽液前有可能对子宫内膜造成的既成损害无法逆转，仍然可能影响内膜的容受性，建议其行冻融胚胎移植，在复苏周期胚胎移植前考虑行输卵管手术处理积水。

当前的文献报道一致肯定了输卵管切除术治疗输卵管积水对提高IVF-ET治疗效果的确切性[16-17]，但是有研究表明输卵管切除可能会影响卵巢的血供以及使卵巢对促性腺激素刺激反应性降低[18]。本研究结果也提示，输卵管切除组使用Gn用量较结扎组与穿刺组均有所增加，且获卵数较输卵管结扎组有所减少，可能是因为输卵管切除时损伤了子宫动脉卵巢支以及输卵管-卵巢系膜内的动脉弓，使患侧卵巢血供减少[19]，从而影响卵巢功能。但输卵管切除组较其他组在Gn使用天数、用量方面的差异无统计学意义，意味着输卵管切除术对患者卵巢COH反应性尚未造成严重不良影响，可能与术者的手术操作方法及卵巢代偿功能有关，这与张莹莹等[20]研究结果相似，但其认为输卵管切除术尤其是双侧切除术会对卵巢功能产生潜在影响，虽暂时并没有影响单次临床妊娠率，但胚胎质量的下降可能会导致可移植胚胎数和冻融胚胎数目的减少，增加流产率，最终降低累计妊娠率。

本研究中输卵管切除组的异位妊娠率较输卵管结扎组有所增加，这可能因为在输卵管切除术中，既往传统上因输卵管妊娠或者积水而行输卵管部分切除术多保留了输卵管峡部与间质部，残端长约1～2 cm，且残留的输卵管越长，发生残端输卵管妊娠的可能性越大，如果远端断端太靠近子宫角的话，又会增加输卵管间质部妊娠的风险，且对于肥胖、有腹腔手术史以及广泛粘连的患者会造成镜下分离困难，增加术后并发症发生率[21]。同时，输卵管切除术属于破坏性手术，对于远期再想自然怀孕的患者，术后几乎不可能，尤其是双侧输卵管切除的患者。另外，很多进行IVF-ET的患者往往是在促排卵过程中，通过B 超检查首次发现输卵管积水，取消此周期而转行手术处理并不现实[22]，所以许多患者常常拒绝此类手术，需考虑其他治疗方式。

腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口术不仅将积水引流，而且可以有效避免输卵管积水的逆流，去除了输卵管积水对子宫内膜容受性的干扰[8]，且此术式创伤小、手术时间短、并发症少、效果确切。本研究结果表明输卵管结扎组临床妊娠率与输卵管切除组无统计学差异。此种手术方式可考虑作为输卵管切除术的替代选择[16]。这与国内Zhang等[23]的一项Meta分析一致，其研究结果显示输卵管近端结扎术与输卵管切除术在临床妊娠率方面无明显差异，均可以改善输卵管积水患者的妊娠结局。国外Tsiami等[11]最新的一项Meta分析中比较了输卵管近端结扎术、输卵管切除术、B超引导穿刺抽液及不干预4种处理方式对IVF-ET结局的影响，发现输卵管近端结扎术效果优于其他处理方式，输卵管切除术次之。输卵管近端结扎远端造口术在改善 IVF 助孕治疗的临床妊娠率的同时，不影响该侧卵巢的血供，不降低卵巢对超促排卵药物的反应性。本研究结果也证实了此观点，研究显示输卵管结扎组的基础FSH、LH、E2水平，获卵数及Gn用量及天数与其他组相比无统计学差异。输卵管近端结扎远端造口术保留了输卵管，患者在心理上也易于接受。但该处理方式的预后取决于输卵管黏膜情况，对于输卵管致密粘连固定、输卵管伞端包埋且皱襞缺失者，积水复发率高，有再次手术的风险。本研究中行输卵管近端结扎远端造口术的49例患者中，有9例复发。

综上所述，输卵管积水可对IVF-ET产生负面影响，降低妊娠率，增加流产风险，需积极处理。输卵管切除术疗效确切，但创伤相对较大，并发症较多；输卵管近端结扎术+造口术损伤小、并发症少、效果良好，且与输卵管切除术后的妊娠结局相近，患者更易于接受。因此，提示输卵管结扎术是较为理想的IVF-ET前预处理方式，一方面引流了不利于胚胎种植的输卵管积水，另一方面避免对局部血运和神经的明显干扰。而对于那些积水严重、其功能已完全丧失不能保留的输卵管，建议切除输卵管，但同时需注意手术操作技巧[24]。B超引导穿刺抽液简单、经济、创伤更小，可提高胚胎植入率，但其妊娠结局的改善不明显，且有一定的复发率，复发者胚胎种植率低，需选择其他治疗方式。建议输卵管积水患者在行IVF-ET治疗前，应尽量选择保守性手术或取卵后冻融胚胎移植前行输卵管切除术，以减少对卵巢功能及妊娠结局的影响[12]。