肾功能不全住院患者用药合理性分析

朱玲玲

（盐城市大丰人民医院药剂科 江苏 盐城 224100）

肾功能不全指的是因多因素作用损害肾小球，致患者机体代谢发生紊乱、水电解质、酸碱失衡，引发一系列综合症候群。临床通常将其分为慢性与急性两种情况，对患者的身心健康与生命安全均造成严重危害[1]。对于肾功能不全患者来讲，更易发生用药不良反应，但是，目前很多医生为患者开药时往往忽略患者肾功能不全问题，医嘱中可能包含加重肾脏负担的药物，造成用药不合理。本文以我院2017年1月—12月收治107例肾功能不全患者为例，分析不合理用药的情况，具体如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择2017年1月—12月期间我院收治107例肾功能不全患者为对象，包括男性65例，女性42例，患者最低年龄35岁，最高年龄84岁，平均（49.5±1.2）岁，病程时间短则4个月，长则10年，平均病程（2.4±0.3）年。共开具400条医嘱，每例患者平均（3.74±0.12）条。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）全体患者均未接受透析治疗；（2）全体患者经相关诊断，均判定为肾功能不全情况。（3）全体患者CCr指标均低于60ml/min。

排除标准：（1）排除急性肾功能不全患者；（2）排除患严重精神方面疾病的患者。

1.3 方法

参照药品说明书对患者医嘱内容应习惯逐条核查，判断用药对患者有无危害，对结果进行分析，划分为不需调整、需调整、不详三类，统计并计算各类情况所占比例。

2.结果

此次107例肾功能不全患者所开具400例医嘱中，167条医嘱内容无需进行药物调整，占总医嘱41.75%，143条医嘱需接受药物调整，占总医嘱35.75%，90条医嘱因缺少研究数据不详，占总比22.50%。其中以抗微生物类、中枢系统类、营养类药物需作出调整占比最高，各自为84.09%、76.09%、52.63%，而循环系统类、电解质类、泌尿系统类药物很少进行调整，各自为62.94%、63.16%、67.57%，而维生素、中成药则因缺少数据不详，各自占比为70.97%、85.71%，见表。

表 肾功能不全住院患者用药情况分析[n（%）]

3.讨论

人体肾脏是主要的代谢器官，一旦患者肾功能不全，药物的代谢、排泄能力均有所降低，致使药效发挥速率减慢，同时使药物毒性作用增高。那么，就需要适量较少药量或用药频次，尤其是针对一些肾毒性较高的药物更需谨慎用药。

对于肾功能不全患者来讲，应遵循用药原则包括：（1）医师在为患者开具医嘱，选择治疗药物时，应参照患者具体病情，药物毒副作用等合理选药，尽量减小药物对患者肾功能的作用[2]。（2）降低或尽量避免使用对肾脏具有较强毒性作用的药品，宜选择肾毒作用低或无肾毒作用的药品。（3）重视联合用药时各药物间的相互作用，尤其注意切勿为患者开具肾毒性强的联合药物。（4）若患者肾功能不全但肝脏功能正常，医嘱中药物可选择能够双通道排泄的药品。（5）参照患者肾脏具体病情合理调整用药间隔及用药剂量，如条件允许，可实时监测患者血药浓度，便于针对性设定给药方案。

肾功能不全的患者病情差异性较大，对于肾脏功能的损伤情况也就存在不同，因此在实际治疗过程中必须根据患者实际情况对药物剂量进行改进和调整。临床在判断人体肾功能情况时，如选择血液中尿素氮含量、肌酐含量等数据作为参考，则容易受患者自身年龄的影响，尤以老年人的影响程度最大，这是由于老年人群本身就处于肾功能衰退阶段，相关数值与正常值也就存在差异，就会影响最终结果判断时的准确性，因此通常是以内生肌酐的清除率作为最佳参考标准[3]。

目前国外的相关技术比较发达，采用的是微电脑计算模式，即根据患者血液中药物浓度的实时变化情况，结合患者自身肾功能指标对用药剂量和间隔时间进行更加科学地调整，该技术的优势就是能更好地提升用药方案的针对性，进一步预防药物毒性不良反应的发生概率。

国内在用药方案改进过程中则采用三种不同的方式，分别是直接减量法、延长用药间隔法、综合法，这三种改进方式是根据抗菌药用药剂量的增减、用药间隔时间的增加进行调整。①直接减量法。对于肾脏功能不全患者来讲，通过降低药物服用剂量可以缩减排泄量，减轻患者肾功能压力[4]。患者用药首次可以正常剂量，之后参照肾脏衰弱程度合理设定用药间隔，便于控制用药最低量，可利用公式计算药物维持量，即正常血肌酐浓度与肾衰血肌酐浓度比值乘以正常药物维持量。也可根据患者肾功能损伤的评估程度进行调整，其中轻度损伤者减至标准剂量的2/3到1/2之间；中度损伤者减至1/2到1/5之间；重度患者则减至1/5到1/10之间。②用药间隔法。用药间隔的调整则需要根据血检中药物浓度监测数据进行，以内生肌酐的清除率作为主要指标，严格把控氯霉素、氨基糖甙等毒性较强药物的用药间隔[5]。可通过不改变用药量，延长用药间隔的方法保证治疗质量，可利用公式计算药物服用间隔，即肾衰血肌酐浓度与正常血肌酐浓度比值乘以正常用药间隔。但该方法易使患者短时间内血药浓度增高，且易出现血药浓度维持时间短、药效减退的情况。③综合法。综合法即上述两种方法的联用。综合法即可避免直接减量导致的药效不足情况，也可避免延长用药时间造成的血药浓度突然增高问题，效果更佳。

本文针对肾功能不全患者用药合理性进行了详细分析，结果显示，84.09%的抗微生物类药物、76.09%的中枢系统类药物、52.63%的营养类药物需作出调整，而62.94%的循环系统类药物、63.16%的电解质类药物、67.57%的泌尿系统类药物很少进行调整，而维生素、中成药因缺少数据不详。该结论与高宁舟，沈杰，宋钟娟[6]等人发表文章结论一致。由此证实，目前，肾功能不全住院患者用药仍存在一定不合理情况，需参照相关标准尽量降低不合理用药发生率。

总之，医师应重视肾功能不全患者用药安全性问题，参照患者病情、药效作用途径等合理选择药物重要、用药时间，尽量降低对患者肾功能的损害，保障患者用药质量及安全。