腹横肌平面阻滞用于全腹子宫切除术后的效果分析

张晓琳 高敏 杨爱明

（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 浙江 杭州 310000）

术后疼痛常见且容易预测，但其治疗往往是不充分的[1-3]。全腹子宫切除术（Total abdominal hysterectomy，TAH）常伴随术后疼痛和不适的，因此多采用多模式术后治镇痛方案[4]。患者静脉自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）得到广泛应用[6]。但阿片类药物易引起镇静、恶心呕吐等副作用，故需要完善的镇痛方案以期加速康复[6]。

腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间并扩散至T6-L1平面[7]。在术后24小时内，TAP阻滞降低了吗啡的需要量，故而阿片类药物的副作用减少。TAP阻滞减少阿片类药物引起的副作用，呼吸抑制，从而减少了重症监护室的插管需求[8]。最近的综述表明，超声引导提高了神经阻滞的成功率和安全性[7]。

本研究旨在评估超声引导下腹横肌阻滞在预防术后疼痛方面的有效性，研究TAH患者阿片类药物的术后使用量。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。50名ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、年龄20～70岁的患者在全身麻醉下接受TAH，排除有局麻药过敏史、凝血功能异常、穿刺部位感染和全身感染者。

1.2 分组

50名患者随机分为对照组（n=25）和TAP阻滞组（n=25）。

1.3 麻醉处理

常规监测心电图，心率，无创动脉血压和SpO2。静脉注射芬太尼1～100μg/kg、异丙酚2～3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg麻醉诱导后气管插管。术中使用罗库溴铵0.15mg/kg维持肌松。术毕肌内注射1.5mg/kg双氯芬酸钠（最大125mg）缝皮结束时，在所有患者中使用1mg/ml吗啡PCA镇痛，无背景剂量、单次1毫克、锁定时间15min。此外，TAP阻滞组术毕行双侧TAP阻滞。常规消毒铺巾，将超声探头横向置于腋前线的腹壁处，使用平面内技术下将贝朗D型神经丛刺激针置于腹内斜肌和腹横肌之间，注射20ml 0.375%罗哌卡因。拔管送PACU。

1.4 观察指标

术后1、2、4、6、12、16、18和24h各时间点记录下列参数：心率，收缩动脉压，舒张动脉压，平均动脉压，VAS，Ramsey镇静评分，PCA按压次数，首次补救镇痛时间，恶心和呕吐及副作用。用VAS评分（0：无，10：最严重）评估疼痛强度，并使用Ramsey镇静量表（表1）评估镇静。VDS用于评估恶心和呕吐（0：无恶心，1：轻度恶心，2：中度恶心，3：严重恶心）。VDS评分为2和3的患者给予胃复安。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05被认为具有统计学意义。

2.结果

两组之间患者年龄、身高、体重，BMI或ASA分级无显着差异（表2）。麻醉和手术持续时间在两组之间没有统计学差异。TAP阻滞组中2例（8%）患者出现术后不良反应，对照组有5例（20%），在TAP阻滞组中，一例需要药物以缓解恶心和呕吐，一例心动过缓；在对照组中，两例患者需要药物治疗恶心和呕吐，两例出现高血压，一例出现低血压。需要补救镇痛的病例数量及药物剂量有统计学差异（P＜0.001）（表3）。两组之间心率，收缩动脉压，平均动脉压，舒张压和Ramsey镇静评分无统计学差异。此外，报告恶心和呕吐的患者组之间未发现显著差异。术后2、4、6、12、18、24hTAP阻滞组中VAS评分显著降低，但与对照组相比，术后1h无显着差异（P＜0.05，表4）。两组患者吗啡的最大剂量和各时间点PCA按压次数的差异无统计学意义（表5和表6）。术后1、4、6、12h补救镇痛需求时间的增加与VAS评分增加相关。

表1 Ramsey镇静评分标准

表2 一般资料比较（±s）

表2 一般资料比较（±s）

注：P＜0.05认为有统计学意义。

一般资料TAP阻滞组（n=25）对照组（n=25）P ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）3/222/230.493体重（kg）68.0±8.772.1±8.20.096年龄（岁）48.9±7.950.6±6.00.389身高（cm）1.62±0.061.62±0.050.980 BMI（kg/m2）25.8±3.327.3±2.80.088

表3 首次补救镇痛的时间和病例数

表4 两组患者术后VAS评分（中位数[最小值—最大值]）

表5 两组患者吗啡使用量（mg）

表6 两组患者PCA吗啡按压次数

3.结论

75%接受手术的患者出现急性疼痛，80%疼痛强度为中等和高度[9]。TAH术后患者需要实施高质量小不良反应的多模式镇痛方案[4]。吗啡等阿片类药物常用于PCA，是TAH患者术后镇痛方案的重要组成部分。然而，阿片类药物副作用明显，因此为加速康复及提高患者满意度，需更优质的镇痛方法[4，6]。

周围神经阻滞是多模式镇痛的一种方法。TAP阻滞的益处已在子宫切除术中得到证实[4]。在我们的研究中，TAP阻滞组较对照组补救镇痛的病例数、剂量和VAS评分显著较低，两组之间的吗啡用量无统计学差异。本研究术后1、2、4、6、12、18、24h吗啡用量无差异。TAP阻滞组中吗啡用量最高为39mg，对照组为34mg。两组之间的补救镇痛剂量有显著差异。我们发现，TAP阻滞组术后24h的VAS评分显着低于对照组。术后1h VAS评分之间的差异可能是由于子宫切除术引起的疼痛主要是内脏疼痛，而TAP阻滞主要治疗躯体疼痛。术后恶心和呕吐是阿片类镇痛药的最常见不良反应[10]。在我们的研究中，各组之间Ramsey镇静评分没有统计学差异，也未观察到阿片类药物的其他副作用，如瘙痒，尿潴留和呼吸抑制等。

超声引导下可以减少由TAP阻滞引起的血管和内脏损伤[11]。TAP阻滞的25例患者中没有发现任何神经阻滞并发症。一篇meta分析指出TAP阻滞提供了与阿片类药物相当的术后镇痛效果，减少了阿片类药物的使用量，延长了首次补救镇痛的时间，提供了卓越的镇痛效果，副作用较少[12]。

超前镇痛定义为在创伤之前使用药物，可通过减少伤害性刺激的传播的来抑制中枢敏化和痛觉过敏[2]，多模式镇痛旨在多种药物作用于不同机制之间产生相加和协同作用，阿片类药物和非阿片类镇痛药的组合使用可缓解疼痛并减少阿片类药物相关副作用，从而提高患者满意度，加快周转率。

在本研究中，PCA无负荷剂量导致患者术后在疼痛中醒来，单独的TAP阻滞不足以缓解术后急性疼痛。然而，长期来看，与对照组相比，TAP阻滞提供了更好的镇痛作用。基于这些观察结果，可以得出结论，在接受TAH的患者中应用超声引导下TAP阻滞可安全有效地缓解术后疼痛。