前内侧联合后外侧双切口入路治疗复杂性Pilon骨折的效果及安全性分析

杨应乾 吴代琴 栾波 王积辉

（1 贵阳市第四人民医院足踝外科 贵州 贵阳 550002）

（2 贵州医科大学附属医院心内科 贵州 贵阳 550004）

Pilon骨折是指车祸、坠落或暴力性砸伤所致的胫骨远端与踝关节的相邻面的复杂性骨折，其发病率占下肢骨折的1%。Pilon骨折常合并腓骨骨折及较为严重的软组织受损。因此属于较难治愈的小腿骨折类型。临床实践证实，手术入路选择会对Pilon骨折患者预后产生深远影响，前侧和后侧入路手术所得复位及固定效果均不尽相同[1]。为探寻高效的复杂性Pilon骨折手术入路途径，笔者尝试采用前内侧联合后外侧双切口入路对26例复杂性Pilon骨折患者进行治疗。现将治疗效果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月—2018年12月在本院骨科接受诊治的52例复杂性Pilon骨折患者作为研究对象。按照完全随机抽签法对52例入选者分组。对照组26例男/女为17/9；年龄19～58（44.51±7.58）岁；致伤原因：交通事故14例、高处坠落7例、其它5例。察组观26例男/女为17/9；年龄19～58（44.51±7.58）岁；致伤原因：交通事故14例、高处坠落7例、其它5例。两组骨折患者基线资料间差异不显著（P＞0.05）。入选者符合“踝关节骨折”中AO3和43-C型骨折的诊断标准[2]；受伤后胫骨内侧疼痛、肿胀，皮下可见青紫、瘀斑，不能行走、活动；CT检查显示踝关节畸形且可见骨擦音。纳入标准：符合上述诊断标准；对所用麻醉药物不过敏；凝血功能正常；符合手术指征。排除标准：依从性差；合并其他严重性疾病，不适宜手术操作者。

1.2 手术方法

观察组采用后外侧联合前内侧双切口手术入路：硬膜外麻醉，止血带止血。首先取踝后外侧做10cm左右切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜层等，充分显露清理骨折端（注意软组织的保护，预防骨膜剥离过度），做腓骨的牵拉复位，放置腓骨远端外侧锁定接骨板对外踝腓骨做固定处理；之后进行后踝复位：在后踝部位植入1块胫骨远端后侧解剖型的钢板进行固定处理。另外在前内侧做长约12cm的切口（注意距离后外侧切口距离≥7cm），检查胫骨远端骨折端损伤情况，依据受损关节面的塌陷情况做撬拔复位、植骨处理，随后采用克氏针做临时性固定，C臂机透视下确保关节面是否平整，胫骨前方放置L型接骨板进行固定，两颗空心拉力螺钉对复位良好的内踝骨折块进行固定；再次C臂机透视下检查骨折端对位情况及关节面平整程度，内固定物的位置等，确定一切良好后，冲洗切口，放置引流条，缝合并包扎切口。

对照组选择后外侧手术入路：麻醉止血等处理同观察组。以踝后外侧为手术切口进行骨折端复位，并用克氏针做临时固定处理，固定则用腓骨远端解剖锁定钢板；之后从腓骨的端肌和拇长屈肌间的肌间隙对Pilon骨折块进行充分暴露，随后进行关节面的复位及必要的植骨操作，采用空心螺钉或钢板螺钉对关节面固定。完成上述操作后进行内踝处理：骨折端暴露，依据骨折块大小选择合适的材料进行固定；如出现三角韧带受损，则需做锚钉固定处理。

1.3 观察指标

①观察两组肿胀消退效果：术后3d，患肢肿胀消退明显，有皮纹出现，患肢与健康肢体周径之差＜0.3cm为显效；术后4～6d，患肢肿胀有所消退，有皮纹出现，患肢与健康肢体周径之差达0.3～0.9cm则为有效；术后1周，肿胀未消退，未发现皮纹，患肢与健康肢体周径之差≥0.9cm则为无效，显效、有效之和为总有效数。②用视觉模拟评分法（VAS）评估其术后2周疼痛程度，总分10分，疼痛程度与评分正相关。③Mazur评分系统评估两组术后2周时踝关节临床症状及踝关节活动度，总分100分，踝关节临床症状及活动度与评分正相关。④记录两组术后并发症发生情况

1.4 统计学方法

受伤原因、肿胀消退效果及术后并发症发生情况计数资料均采用（%）描述，组间对比采用χ2检验或Fisher精确值；VAS和Mazur系统评分描述用（±s），组间比较用独立样本t检验。检验值均以P＜0.05为差异具有显著性。

2.结果

2.1 两组肿胀消退情况比较

术后观察组肿胀消退显效13例、有效12、无效1例，总有效率96.15%；对照组则分别为8例、10例、8例总有效率69.23%。两组肿胀消退总有效率间差异具有显著性（P＜0.05）。

2.2 两组VAS和Mazur系统评分比较

与对照组相比，观察组VAS评分显著下降，Mazur系统评分显著升高（P＜0.05），见表1。

表1 两组VAS和Mazur系统评分比较（±s，分）

注：与对照组比，*P＜0.05。

分组nVASMazur系统观察组263.22±0.88*91.64±7.44*对照组265.17±1.0672.15±7.13

2.3 两组术后并发症发生情况比较

与对照组比，观察组术后并发症发生率降低，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较（例）

3.讨论

近年来，随着交通运输业及高空作业等行业的快速发展，Pilon骨折具有明显上升趋势。复杂性Pilon骨折属于较为严重的踝关节骨折类型，患者常合并有关节面及软组织严重损伤等合并症，增加了手术难度。修复受损关节面、重建关节功能是治疗Pilon骨折，改善患者生活质量的关键。

本研究结果显示，经治疗，观察组肿胀消退效果优于对照组，VAS评分低于对照组，Mazur系统评分高于对照组，术后并发症明显少于对照组。表明，该方案效果良好，有助于缓解术后疼痛，改善患者关节功能。该结果与以往双切口入路在Pilon骨折治疗中所得结果一致[3]。此外，王伟等报道显示，双切口入路手术对复杂性Pilon骨折胫骨外侧柱具有更好的复位效果[2]。分析原因，双切口入路进行手术，有利于骨折端充分显露，便于骨折端良好复位和内固定物的植入；术中充分暴露踝关节部位软组织，可降低骨膜剥离程度，有利于骨折块的间接复位及固定；术中从不同入路对骨折块进行全方位的加强固定，可有效提高固定效果。

综上，前内侧联合后外侧双切口入路治疗复杂性Pilon骨折效果良好，安全性高，患者术后疼痛轻，功能恢复快。