对比急性ST段抬高型心肌梗死院内溶栓急诊院前溶栓治疗价值

张恒山

（酒泉市第二人民医院急诊科 甘肃 酒泉 735000）

急性心肌梗死指的是人体冠状动脉急性闭塞后中断血流，导致心肌缺血进而坏死。当前临床上普遍认为患者心肌缺血超过1h后存在有非常高急性心肌梗死风险，患者会出现微循环障碍、心律失常等表现，情况严重时可能引发休克，威胁患者生命安全，临床上必须要对急性心肌梗死患者治疗有足够重视度[1]。ST段抬高型心肌梗死是心肌梗死的一种，当前基层医院临床上在急性ST段抬高型心肌梗死治疗方面以静脉溶栓治疗为主，但如何采取有效措施缩短发病至溶栓间隔时间仍是广大医疗工作者共同关注的热点问题。本文选择近年来在我院接受静脉溶栓治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者进行研究，探讨急性ST段抬高型心肌梗死院内溶栓、急诊院前溶栓治疗价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2018年10月在我院接受静脉溶栓治疗的50例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为本次研究对象，按照随机数字表法将50例急性ST段抬高型心肌梗死患者分为院内溶栓组、急诊组，每组均含25例。院内组患者中男性14例，女性11例，年龄35～73岁，平均（56.3±3.5）岁；急诊组患者中男性15例，女性10例，年龄34～73岁，平均（56.7±3.7）岁。两组一般资料对应数据对比无显著差异（P＞0.05），本研究分组方案具有可比性。

纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（2015版）相关诊断标准，确诊发生急性ST段抬高型心肌梗死；②发病时间未超过12h；③患者口服硝酸甘油症状未见明显改善；④符合ST段抬高型急性心肌梗死溶栓治疗中国专家共识的溶栓适应症，无溶栓禁忌症；⑤患者及家属完全知情且签署《溶栓知情同意协议》及《心肌梗死溶栓适应症及禁忌症调查表》（该协议由本院胸痛中心制定）。

排除标准：①处于妊娠、产褥、哺乳等特殊生理时期女性急性ST段抬高型心肌梗死患者；②凝血功能障碍者；③肝肾功能异常者；④既往存在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓、介入等治疗史者；⑤精神系统疾病者；⑥拒绝签署知情同意协议者。

1.2 方法

1.2.1 急诊组 行急诊院前溶栓治疗，具体如下：①120出诊并于院外接触患者后立即予以病史快速采集、查体等措施，结合ST段抬高型急性心肌梗死典型心电图改变确诊病情；②通过《心肌梗死溶栓适应症及禁忌症调查表》确认患者是否适合溶栓治疗，确认其有溶栓适应症而无禁忌症后，立即在吸氧、生命体征监护及常规抗凝基础上给予普佑克静脉溶栓。具体方法和用药、剂量为：普佑克（注射用重组人尿激酶原）20mg（4支）+生理盐水10ml静脉推注（3分钟内），普佑克30mg（6支）+生理盐水90ml，30分钟内静脉滴注完毕。溶栓过程中及溶栓后需密切观察患者各项生命体征变化、胸疼缓解及心电图ST段改变等情况；③应注意由于个体差异客观存在，因此在行急诊院前溶栓过程中应针对患者实际情况予以对症处理，如降压、升压、提高心率等；④在治疗的同时需利用120急救车将患者同步送入医院。

1.2.2 院内组 行院内溶栓治疗，具体如下：①120接诊到达患者所在地点，初步查体了解病情，同时行心电图检查并即时上传心电图；②给予患者吸氧和生命体征监护下，将患者移动至120急救车，路程中给予对症及常规治疗，并向随行人员了解患者基本信息，包括溶栓适应症及禁忌症等；③待将患者送达院内急诊室后即开展心梗三项检验及心脏超声、胸部CT等检查，待确诊后开始静脉溶栓，其中溶栓方法同急诊组。

1.3 观察指标

①治疗情况：记录两组发病至溶栓间隔时间、住院时间等指标；②治疗效果：记录两组冠脉再通率、死亡率等数据。

1.4 效果判断标准

冠脉再通判断标准：（1）患者治疗1h抬高的ST段至少回落50%；（2）治疗2h内患者胸痛明显缓解；（3）CTn峰值提前至发病14h内，或溶栓后3h内出现再灌注心率失常。

1.5 统计学方法

本次研究中所有实验数据均运用SPSS20.0数据统计软件进行处理，其计量资料通过t来进行检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗情况

两组均顺利完成溶栓处理，溶栓前未见死亡情况。经分析可知，急诊组发病至溶栓间隔时间、住院时间均显著少于院内组，数据对比存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组发病至溶栓间隔时间、住院时间对比（±s）

表1 两组发病至溶栓间隔时间、住院时间对比（±s）

注：*院内组与之对比P＜0.05。

组别n发病至溶栓间隔时间（h）住院时间（d）院内组257.35±0.8115.02±3.63急诊组252.93±0.34*9.12±2.29*

2.2 治疗效果

院内组冠脉再通率为72.00%、病死率为20.00%，急诊组冠脉再通率为92.00%、病死率为4.00%，数据对比差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组溶栓后冠脉再通及死亡情况对比[n（%）]

3.讨论

急性心肌梗死的出现与冠状动脉粥样硬化斑块破裂密切相关，患者病情发展过程中，斑块破裂风险会有明显增大，导致血小板激活，形成血栓。当前临床上在急性心肌梗死治疗方面以溶栓治疗方案为主，不仅操作简单，同时起效快，可以在短时间内缓解患者疼痛，改善患者症状[2]。因此，普遍认为急性心肌梗死患者需要立刻评估患者综合情况，排除各类禁忌症后，及时给予溶栓治疗[3]。分析血栓组成成分，以纤维蛋白原为主，给予患者溶栓治疗，能够使患者纤维蛋白被激活，加速纤维蛋白溶解酶的分泌，起到降解纤维蛋白效果。因此，当前临床上在溶栓治疗药物选择方面以纤维酶原激活物为主，能够取得理想溶栓效果。需要注意的是，急性心肌梗死患者给予溶栓治疗虽然能够使患者灌流率提升，但是在时间方面有较大依赖性。有研究发现，急性心肌梗死超过30min，患者心肌细胞逐渐发生坏死，7h后患者心肌细胞坏死率可达80%。越早溶栓治疗，灌注率越高，可以促进患者冠脉血流的恢复，改善患者心肌细胞受损情况，提高心功能，使病死率得到有效控制[4]。

但应注意的是，既往临床急诊120接诊ST段抬高型急性心肌梗死患者的急救模式大多需将其送入院内急诊室后方可根据具体情况决定是否行溶栓治疗，因此部分患者可能错失溶栓时间窗从而无法保障其溶栓有效性及安全性。近年来随着临床医疗领域深入研究、急救医疗装备不断完善，急诊院前溶栓理念应运而生并已于部分医疗机构开展使用。研究表明，急诊院前溶栓即120出诊后于院外接触ST段抬高型急性心肌梗死患者后，即根据其实际情况判断是否适宜行溶栓治疗，针对无溶栓禁忌症的ST段抬高型急性心肌梗死患者在院外即开始实施溶栓治疗，此举有利于缩短发病至溶栓间隔时间，使患者尽快获得溶栓治疗从而降低错失溶栓时间窗几率，对保障其疗效及预后均具有重要价值。因此提示，在对ST段抬高型急性心肌梗死患者进行急救过程中，对已经确认配备专业的除颤仪、心电监护仪等设备的120急救团队中，由专业心血管医师主导的急诊院前溶栓具有较高的应用价值。本文也已通过分组研究证实，急诊组ST段抬高型急性心肌梗死患者行急诊院前溶栓治疗后，该组发病至溶栓间隔时间、住院时间、死亡率均显著低于行院内溶栓治疗的院内组，此外急诊组冠脉再通率更高，此结论与国内外相关研究结果相符[4]。

综上所述，急性ST段抬高型心肌梗死患者给予急诊院前静脉溶栓治疗有利于保障其临床疗效、降低病死率，值得今后实际工作中参考使用。