负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石≥2cm的效果分析

鲍广兵 胡传明 张家平 张伟昌 李贺洋 王斌

（霍邱县第二人民医院泌尿外科 安徽 六安 237400）

随着医学技术的发展，泌尿系结石的治疗也趋向微创化。负压组合式输尿管镜下钬激光碎石术自应用于上尿路结石的治疗，取得了较好的效果[1]。我院2015年1月—2017年7月采用负压组合式输尿管镜联合输尿管软镜治疗上尿路结石（结石直径≥2cm），疗效确切，现将相关资料报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我们将结石直径≥2cm的输尿管上端结石或肾结石（包括肾盂、肾上盏、肾中盏结石）纳入研究对象，选取霍邱县第二人民医院2015年1月—2017年7月期间收治患者的临床资料，共入选100例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

本组100例，男62例，女38例，年龄23～79岁，平均（51.4±7.1）岁，结石直径大小（3.5±1.3）cm，结石最大者5cm，其中输尿管上端结石52例，肾盂结石33例，肾上盏7例、肾中盏结石5例，多发结石3例。

对以下情况则不纳入本研究：结石直径＞5cm、肾下盏结石、复杂型肾结石如鹿角型肾结石等；泌尿系统存在解剖异常畸形者；不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全等无法耐受手术者；未控制的泌尿道感染；严重髋关节畸形等致截石位困难者。

所有患者术前均行常规检查术前评估，排除手术禁忌症，术前控制感染，纠正心肺功能，术前泌尿系彩超，KUB+IVU或CT评估结石位置和大小，肾积水程度；术前预防性应用抗生素；术后随访1个月，评估结石清除率及术后并发症。我们将残留结石最大径≤3mm且无无临床症状定义。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，患者截石位，头低30°、健侧低斜30°，采用F12组合式标准镜直视下经尿道进入输尿管至结石处，退出标准镜，留置外鞘建立输尿管硬通道，F4.5/6.5硕通组合式碎石镜由输尿管硬通道内置入，然后经碎石镜的操作通道置入钬激光光纤，连接钬激光碎石机（科瑞达HANS-H65），一般采用300μm。硬性外鞘的末端通过专用的负压控制器和吸引器相连，负压吸引力维持在10KP，灌注泵压力维持在60～80mmHg，钬激光功率8～30W，术中手助患肾抬高，碎石同时可通过负压吸引装置清除结石粉末，直至结石完全清除。若术中结石逃逸至肾内硕通硬镜无法达到的位置，通过输尿管硬通道内置入德国wolf输尿管软镜进行碎石。碎石完成后，使用输尿管软镜探查肾上盏、中盏、下盏及肾盂，若发现较大结石碎片，可联合钬激光碎石，提高结石清除率。若术中发现输尿管狭窄等无法进镜者可先使用高压球囊进行扩张，若仍无法入镜者，则留置F5双J管，2周后来院二期手术，或中转开放手术或者其他微创治疗如PCNL等。

所用患者均留置F5双J管，16F导尿管，术后6小时拔出导尿管，一个月膀胱镜下拔出双J管。术后随访一个月，复查KUB评估清石率和术后并发症等，明显结石残留者二期手术。

1.3 观察指标

（1）SFR：术后第一天和术后一个月复查KUB，评估SFR。（2）一期手术成功率。（3）手术时间和住院天数。（4）术后并发症：术后发热，脓毒血症，严重的血尿。（5）手术前后血红蛋白和血肌酐变化：术前及术后查血常规评估血红蛋白下降情况及血肌酐变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

所有患者均手术成功，无一例中转开放手术或PCNL。7例因输尿管严重狭窄无法进境，成功留置双J管，2周后来院二期成功碎石，一期进镜成功率达93%（93/100），二期成功率100%。15例碎石过程中出现结石逃逸，联合输尿管软镜成功碎石。平均手术时间58.3min（29～122min），平均住院时间1.75d（2～5d），术前平均血红蛋白129.6g/L较术后125.3g/L无统计学意义，血肌酐由术前115.3μmol/L上升到术后的118.0μmol/L，统计学分析无显著的差异，见表。术中未出现大出血，输尿管撕脱及穿孔等严重并发症，术后并发症主要包括血尿，发热7%（7/100），无一例发生尿脓毒血症、急性肾功能衰竭、大出血、尿外渗等严重并发症。术后第一天SFR为87%，术后一个月SFR为98%。

表 术前术后相关指标比较（±s）

表 术前术后相关指标比较（±s）

指标术前术后tP血红蛋白（g/L）129.6±16.5125.3±15.31.8520.066血肌酐（μmol/L）115.3±72.5118.0±73.31.1180.265

3.讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病及多发病，目前治疗方式逐渐被微创外科所替代，主要包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腔内碎石如输尿管镜碎石术及腹腔镜切开取石术，上尿路结石，尤其是直径≥2cm的大结石，PCNL是国内外公认的首选术式[2]。微经皮肾镜碎石术（mini-percutaneous nephrolithomy，MPCNL）及超微经皮肾镜碎石术（supermini-percutaneous nephrolithomy，SMP）是在标准通道的基础上减小通道大小以减少手术相关并发症如穿刺致肾脏及周围组织损伤、术中及术后大出血。曾国华等[3]利用外径为7F、工作通道为3.3F超细肾镜，并借助负压吸引装置，联合钬激光碎石，使得手术相关并发症明显减少。尽管PCNL不断改进和完善，但仍存在致命缺陷，因此泌尿外科医生寻找更微创的术式治疗大体积上尿路结石。

本研究负压组合式输尿管镜最佳适应症为输尿管上端结石和肾盂结石，对于肾中盏或上盏也能很好的效果，但对着下盏，鉴于输尿管硬镜本身的限制，必须联合输尿管软镜碎石，本研究15例硬镜碎石过程中出现结石逃逸，此时，不必从新建立通道，可直接通过硬通道置入输尿管软镜，联合200μm钬激光碎石。术中通过调整体位如头低30°、健侧低斜30°，手助抬高患肾，可提高结石负压组合式输尿管镜清除率。

综上所述，负压组合式输尿管硬镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石安全有效，可替代部分PCNL及减少输尿管软镜的使用次数，其结石排净率高、手术并发症低，但因本组病例较少，仍需更多的数据支持及更多的临床研究。