大隐静脉曲张高位结扎前后注射聚多卡醇硬化剂安全性对比观察

邵闻冲 范鲁峰 武涵 焦阳 孙念峰（通讯作者）

（山东大学齐鲁医院<青岛>普通外科 山东 青岛 266000）

大隐静脉曲张是最为常见的血管外科疾病。可表现出下肢肿胀、乏力、麻木、疼痛等临床表现，且合并静脉炎、血栓、溃疡等并发症[1]，会严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。目前手术依然是治疗大隐静脉曲张最佳的治疗措施，包括高位结扎、主干剥脱、分段剥脱、腔内激光或射频、电凝及硬化剂等治疗。腔内激光或射频联合泡沫硬化剂注射是目前主流的微创治疗方式之一[2-3]。为降低静脉曲张术后复发率同时腹股沟小切口行大隐静脉高位结扎，主干激光闭合曲张静脉配合注射聚多卡醇泡沫硬化剂。本文对500例大隐静脉曲张患者在高位结扎前与结扎后注射聚多卡醇两组患者安全性进行对比，总结报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年7月—2019年3月收治接受手术的大隐静脉曲张患者500例，排除心脑血管疾病、恶性肿瘤、深静脉血栓及髂静脉压迫综合征等。其中男性279例，女性221例。年龄22岁～80岁，平均年龄57.09±12.71岁；病程2～50年，平均病程26.72±11.80年。所有入院患者分为两组：240例行大隐静脉高位结扎前注射聚多卡醇泡沫硬化剂（A组）；260例行大隐静脉高位结扎后注射聚多卡醇泡沫硬化剂（B组）；两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

选取患者均实施连续硬膜外麻醉，A组2位医师于腹股沟区行2～3cm小切口，充分游离大隐静脉，结扎属支，1位医师在小腿部静脉曲张标记处注入聚多卡醇泡沫硬化剂（60mg），然后双重高位结扎大隐静脉。B组2位医师于腹股沟区行2～3cm小切口，充分游离大隐静脉，结扎属支，并对大隐静脉主干近端进行双重结扎，结扎后1位医师在小腿部静脉曲张标记处直视下或超声下注射聚多卡醇泡沫硬化剂（60mg）。同时2组中激光光纤闭合大隐静脉主干，极重度曲张静脉（直径＞8mm）配合点式剥脱，将曲张静脉取出。手术结束后，对切口进行缝合，弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理及随访

术后患肢抬高，6小时鼓励患者下床活动，并常规给予抗凝、活血、消肿等治疗。嘱患者术后穿弹力袜至少6个月，术后门诊或电话随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验：P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

两组患者一般情况及术后治疗总有效率、术中出血及术后恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。A组静脉血栓栓塞症5例，腹股沟区出血3例，并发症总人数8例；B组静脉血栓栓塞症2例，腹股沟区出血0例，并发症总人数2例。两组患者围手术期并发症发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组一般资料对比（±s）

表1 两组一般资料对比（±s）

组别性别（n）病程（年）年龄（岁）男女A组13210827.79±11.5359.15±11.70 B组13712324.68±12.9057.90±13.26 P＞0.05＞0.05＞0.05

表2 两组围手术期指标对比

表3 两组手术并发症发生情况对比（例）

3.讨论

下肢静脉曲张作为临床常见病，有多种治疗方法，如剥脱器剥脱、激光闭合、射频闭合及硬化剂治疗等。而硬化剂可以和多种方式联合治疗，给患者达到理想治疗效果。

聚多卡醇泡沫硬化剂是近年来备受关注的微创治疗方法，第二届欧洲泡沫硬化剂专家共识指出，泡沫硬化剂治疗的应用普及，使之成为微创治疗静脉曲张的方法，其安全性、有效性已经得到世界范围的认可[4]。它以泡沫形式在血管内扩展，通过化学作用引起静脉内皮损伤、静脉痉挛及血栓形成，使曲张静脉内膜无菌性炎症导致其纤维改变及闭塞[5]。常见并发症有毛细血管扩张，血栓性浅静脉炎及咳嗽胸闷，咳嗽胸闷可能是泡沫进入深静脉循环的栓塞反应。少见的并发症会出现短暂性视觉障碍、深静脉血栓形成，甚至肺栓塞等[6]。

静脉曲张患者围手术期容易出现深静脉血栓等并发症，严重会引起肺栓塞，而过量的泡沫也会增加深静脉血栓形成的发生率[7]，我们术中观察到A组有部分泡沫硬化剂由股隐点流入深静脉，在临床观察中，虽然少量的泡沫硬化剂未引起严重并发症出现，但部分硬化剂会通过股隐汇合、穿通支静脉等各种途径流入深静脉，从而增加了肺栓塞或深静脉血栓的风险。建议应在大隐静脉高位结扎后再注射聚多卡醇，以减少硬化剂进入深静脉的剂量，从而降低深静脉血栓及肺栓塞的发生。同时结扎前注射聚多卡醇，部分泡沫硬化剂蔓延至股隐点，导致静脉内膜受损，容易导致高位结扎操作过程中静脉管壁易破损引起出血等严重并发症。

近年来泡沫硬化剂广泛应用于下肢静脉曲张的治疗，通过相关临床观察证实泡沫硬化剂是安全有效的，血栓栓塞症也是少见并发症，但因泡沫硬化剂对血管产生有效作用，少部分硬化剂会随穿通支及股隐点进入深静脉，如果遇到患者有高凝状态、手术的创伤再加上硬化剂导致血管内膜损伤，在大量患者的前提条件下，不可避免会出现下肢深静脉血栓甚至肺栓塞等严重并发症，严重时会有危及生命可能。所以在临床中泡沫硬化剂的使用需引起我们的高度重视。注射硬化剂时需精确注射，尽可能在超声引导下注射，并局部压迫，促进静脉血管闭合。注射硬化剂之后，给予患者足部屈曲来驱除深静脉血栓的泡沫[8]。真正有效预防严重并发症出现，还应规范聚多卡醇硬化剂的管理，泡沫配制原则建议聚多卡醇液体和空气的推荐比例为1:4[9]。常规情况下，推荐每条下肢每次注射的最大泡沫用量为10ml，个人每次用量不能超过20ml[5]。如果范围广泛，建议分期治疗。同时在高位结扎后注射聚多卡醇泡沫硬化剂，能减少其进入深静脉的剂量，减少血栓发生风险。

泡沫硬化剂是现阶段下肢静脉曲张微创治疗的方法之一，具有操作简单、起效迅速、康复快、并发症少、费用低等特点[10]。但注射硬化剂损伤静脉内皮，血栓将会在血管腔内形成或层积，由于血小板和凝血途径的激活可导致血栓形成，血栓形成是可以预见的，最终会有下肢深静脉血栓、肺栓塞、血管壁损伤出血等较严重并发症出现，给患者围手术期带来安全隐患。在注射泡沫硬化剂前高位结扎大隐静脉主干，能有效减少泡沫硬化剂进入深静脉的剂量。同时硬化剂导致静脉受损，引起静脉壁变薄变脆，当泡沫硬化剂蔓延至股隐交汇，导致手术操作过程中静脉损伤出血风险增大。

综上，在高位结扎后注射聚多卡醇泡沫硬化剂是更为安全的方式，值得临床应用。