益气养阴法治疗晚期老年肺癌患者口服硫酸吗啡控释片所致便秘的临床研究

何伟娜 庞敏 张卫华 王淑兰 盛立军

肺癌的发病多见于老年人，70岁为高峰[1]，就诊时绝大多数患者已属晚期，而70%的晚期患者合并癌痛，30%患者具有难以忍受的剧烈疼痛。由于硫酸吗啡控释片是WHO认可和推荐的镇痛药，镇痛效果好，对于缓解患者的疼痛感，增强康复信心发挥着重要的作用。不过，该药品也会产生便秘的副作用，发生率高达90%～100%[2]。且其导致的便秘情况不会由于用药时间长而出现耐受，而是一直持续到用药结束，成为有效缓解疼痛的最大障碍，对患者生活质量产生不良影响，严重时还会影响生命安全。

美国国家综合癌症网(NCCN)成人癌痛指南中推荐常规使用缓泻药预防阿片类药物所致便秘。2013年1月至2015年10月，我们对老年肺癌Ⅳ期患者口服硫酸吗啡控释片所致便秘，采用益气养阴法治疗，疗效肯定，且不良反应小。同时设置了对照组(予以乳果糖口服溶液治疗)，结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选90 例患者为我院肿瘤科2013年1月至2015年10月住院治疗的患者，均经病理学和(或)细胞学检查及临床TNM分期[3]诊断为肺癌Ⅳ期，无既往便秘史，而是因服用硫酸吗啡控释片才出现便秘情况。年龄均超过60岁；病程0～12个月。按照随机数表分类法随机分为两组。治疗组45例，男27例，女18例；平均年龄(68±3)岁；小细胞肺癌9例，非小细胞肺癌36例；便秘总评分(10.48±1.12)分。对照组45例，男26例，女19例；平均年龄(67±4)岁；小细胞肺癌11例，非小细胞肺癌34例；便秘总评分(10.47±1.25)分。从性别、病种、症候类型、卡氏评分等指标上，组间对比差异无统计学意义(P＞0.05)，基线稳定，具有比较意义。

1.2 诊断标准 按照《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗便秘的临床研究指导原则”的诊断标准及中医辨证标准[4]。①延长了排便间隔时间，每次排便相隔时间超过72 h。②便状干结，多为羊屎状或块状，排便吃力，或虽便状不干结，但仍然较难排出。中医辨证标准：①气秘型便秘，表现在排便费力，或排出后仍存便意，或排便过程异常艰难，存在胸胁痞满，腹内胀痛，频发嗳气等不适。患者苔白，脉像为弦脉，且病情容易影响患者情绪。②虚证所致的便秘，表现在无论便质是否干结，排便过程均十分费力，患者面黄乏力，头晕心悸，舌淡苔薄，脉象细。

2 方法

2.1 治疗方法 治疗组：用中药益气养阴法治疗，药用：肉苁蓉、生黄芪、白术、紫苑各30 g，党参、炒杏仁各10 g，升麻6 g，当归12 g。由自动煎药机按要求进行煎制，每剂得汤药300 mL，每次口服150 mL，每日早晚各服1次。治疗期间停用其他各种通便药。对照组：用乳果糖口服液 (商品名：利动，北京韩美药品有限公司生产)15 mL/次，2次/d。两组均以7 d为1个疗程，1个疗程后观察患者大便情况、生活质量、临床症状改善情况。

2.2 疗效判定标准及方法

2.2.1 便秘总评分及疗效标准 便秘总评分：2005年2月，中华医学会外科学会肛肠外科学组结合“功能性便秘罗马Ⅱ诊断指标”以及“粪便性状Bristo1分级标准”中的内容编制了便秘症状评估表，便秘总评分为下列几项指标之和。排便频率：以天数为标准衡量，0分代表1～2d排便1次，1分代表3d排便1次，4～5 d排便1次计2分，5 d以上排便1次计3分。排便时间：以min为单位进行计算，每次排便时间不足10 min计0分，10～15 min计1分，＞15～25 min计2分，超过25 min计3分。大便性状：具体评价标准为大便较稀为0分；大便较干且为香肠形为1分；团状为2分；分离式且质硬为3分。排便困难程度：排便顺畅为0分，偶尔需要用力为1分，时有用力为2分，经常需要用力为3分。

疗效标准：按照《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗便秘的临床研究指导原则”的疗效判定标准[4]。痊愈：排便恢复到病前状态，便秘导致的不适感消失；显效：便秘症状显著减轻，大便性状和排便频率较为正常或尽管便质仍然略干，不过排便间隔时间有所缩短，便秘引发的其他不适感消失；有效：排便间隔时间的缩短程度达到1 d，便质干结的状况获得极大改善，便秘引发的不适感获得好转；无效：便秘时间、性状及其他不适感均未得到改善。

2.2.2 生活质量评定 运用Karnofsky(KPS)评分标准[3]：经治疗后KPS评分的提升≥10分，视“升高”，减少≥10分视为“降低”，变化值在10分内则视为“稳定”。

2.2.3 症状改善评分标准[4]主要观察患者常见咳嗽、咯血、胸痛、气短、乏力及食少6个方面症状。评分方法：按无，轻，中，重分别记0，1，2，3分。有效：相比于治疗前，治疗后积分降低≥1/3；无效：相比于治疗前，治疗后积分降低＜1/3或增加。

2.3 统计学方法 将所有数据输入到SPSS 17.0软件中进行处理，相关数据描述为(±s)的形式，计量资料进行t检验。所有检验都利用双侧检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为77.8%，两组疗效差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

3.2 两组患者治疗前后便秘评分比较 治疗组和对照组治疗前后对比差异均有统计学意义(包括排便频率、时间、困难程度和大便性状比较，P＜0.05)，可见，对于改善大便总评分来讲，两组的疗效都较为乐观。在治疗前便秘总分这一项指标上，组间对比差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)，不过在总分平均值这一项指标上，治疗组表现更佳，因此，治疗组的大便总评分情况比对照组更具优势(表2)。

表2 两组患者治疗前后便秘评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者治疗前后便秘评分比较(±s) 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，**P＜0.05

组别 例数 时间 排便频率 排便时间 大便性状 排便困难程度 排便总评分治疗组 45 治疗前 2.44±0.50 2.71±0.46 2.64±0.48 2.69±0.46 10.48±1.12治疗后 1.01±0.74* 1.06±0.71* 1.04±0.73* 1.04±0.77* 3.93±2.79**对照组 45 治疗前 2.56±0.50 2.58±0.50 2.75±0.43 2.58±0.50 10.47±1.25治疗后 1.26±0.87* 1.31±0.94* 1.42±0.85* 1.42±0.93* 5.42±3.76**

3.3 两组患者治疗后KPS评分变化的比较 经χ2检验，P＜0.05，治疗组于升高和稳定KPS评分上显著优于对照组，可见治疗组对患者生活质量产生了极大改善。提示中药综合治疗可以提高肺癌晚期老年患者的体力状况评分并提高生活质量(表3)。

3.4 两组患者治疗后临床症状变化情况比较咳嗽、咯血、胸痛、气短、乏力、食少症候经统计学处理差异有统计学意义(表4)。

表3 两组患者治疗后KPS 评分变化的比较(n)

表4 两组患者治疗后临床症状变化情况比较[n(%)]

4 讨论

老年晚期肺癌患者由于正气虚损、阴阳失调，邪毒乘虚而入，邪滞于肺，而致肺气渐虚、阴津日耗，子盗母气或母病及子，必累及脾和肾[5-7]。肺脾肾气虚，大肠传送无力是老年肺癌患者服硫酸吗啡控释片所致便秘的关键。肺为华盖，主一身之气，主宣发肃降，为水之上源，与大肠相为表里。脾居中焦，为气机升降之枢纽，气血生化之源；肾司二便，为胃行其津液。肺气虚则气机宣降失职，津液无法良好输布，引发肠道津液亏少的问题[8-9]；脾气虚则气血津液不能获得化生，运化无力，清气不升，致浊阴不降，壅塞肠中致气虚便秘；肾气虚则开合失司，肠道津枯失于传导[10-11]。老年肺癌患者脏腑功能衰退及肿瘤消耗久病致虚，硫酸吗啡控释片性辛温燥烈，易耗气伤血，服用后气血更亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯不能润养大肠；津亏大肠失于濡润，致糟粕停滞肠中，如“无水行舟”，传导失职，终致便秘发生。老年晚期肺癌患者服用阿片类药物导致的便秘病机以肺脾肾亏虚，气阴不足为本，因虚致滞为标，故采用益气养阴法，组方肉苁蓉30 g，生白术30 g，生黄芪30 g，党参10 g，炒杏仁10 g，当归12 g，紫苑30 g，升麻6 g。方中肉苁蓉补肾阳，益肾精，润肠通便；黄芪补气升阳，生津行血；白术质润而气香，健运脾阳，具有滋养胃阴之功，健脾益气润肠；党参补中益气，生津养血；当归补血养阴防辛温之品伤阴；紫苑，杏仁，升提肺气，养育肺阴，使肺气复而津还肠润，肺气足而启闭有度；升麻升举清阳，清阳升则浊阴降，以调理胃肠之气。上述诸药合用，共奏益气养阴、润肠通便之功。既能有效地改善虚证便秘患者的体质状况，又可减少肠中多种毒素对人体的危害。全方补中有通，寓通于补，通不伤正，补而不滞，滋而不腻，无毒副作用，重在扶正固本，是药性缓和的补益通便剂，避免了一味攻下而犯虚虚之戒，是改善气阴两虚型便秘患者的理想方药。本研究结果显示：益气养阴方能有效改善老年肺癌Ⅳ期患者口服硫酸吗啡控释片所致便秘，治疗总有效率为93.3%，改善大便总评分；同时可以提高稳定体力状况评分和明显减轻老年晚期非小细胞肺癌咳嗽、咯血、胸痛、气短、乏力、食少等临床症状。对于便秘的治疗均不会影响阿片类药物发挥其止痛功能，且不会产生不良反应，可以提高老年晚期肺癌患者的生存质量。综合上述分析，可以认为，通过中医药的益气养阴功能，治疗晚期老年肺癌患者因服用硫酸吗啡控释片而引发的便秘问题，有着较高的安全性和有效性。通过中医药在晚期恶性肿瘤的治疗过程中，有助于降低患者身体不适感，提高生存质量，因此，可作为综合治疗的补充存在。